Как работает система ОМС в Забайкалье, и на что тратятся 25 млрд рублей? Развернутый ответ экспертов

Система общего медицинского страхования (ОМС) в 2023 году отметила 30-летие, и на начало 2024 года в Забайкалье зарегистрировано 993 тысячи застрахованных граждан. Но далеко не каждый из них знает, как вообще работает система медицинского страхования в крае и даже что нужно для того, чтобы получить бесплатно медицинскую помощь.

Как работает система ОМС в Забайкальском крае, какие новшества введены с 2024-го и насколько система закрывает потребности населения региона в медицинской помощи, обсудили на круглом столе, организованном CHITA.RU совместно с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и региональным Минздравом.

Директор ТФОМСа Сергей Чабан напомнил, что система ОМС за 30 лет была построена фактически с нуля. Если в первый год работы в регионе было собрано лишь 7 миллионов рублей (они пошли на дополнительное финансирование медицинских организаций, работающих в системе ОМС), то в 2024 году система получит 25,7 миллиарда рублей.

Сегодня система ОМС Забайкалья представлена ТФОМСом, единственной страховой компанией — «Забайкалмедстрах». Также в системе работает 68 медицинских организаций.

— До 2010 года у нас были полисы разных страховых компаний. И в этом же году вышел закон об обязательном медицинском страховании, после чего на всех территориях России ввелся полис единого образца. Благодаря этому застрахованные граждане имеют право получить бесплатную медицинскую помощь в рамках базовой программы в любом уголке страны.

Еще одним достижением директор ТФОМСа считает введение с декабря 2022 года электронных полисов, что привело к увеличению доступности самого принципа страхования. Теперь пациенты могут предъявлять в медицинских организациях только документ, удостоверяющий личность (паспорт, свидетельство о рождении), и СНИЛС, и этого будет достаточно в большинстве случаев для идентификации его как застрахованного лица.

— Эксперты отличают и другие достижения системы ОМС: был создан и выделен гарантированный источник финансирования здравоохранения, который никак не зависит от бюджетного приоритета. Повысилась прозрачность системы финансирования, и появилась возможность контроля. Распределение средств стало более объективным. За эти годы произошло развитие института страховых представителей, которое поэтапно проходило с 2016 года и позволило качественно усилить возможность пациентов защищать свои права в системе ОМС. Право выбора медицинской организации и принцип «деньги следуют за пациентом» создали предпосылки для развития конкуренции между организациями, и повысился контроль за оказанием медпомощи.

Около 70% средств расходуется на оплату труда медицинских работников. В числе ключевых проблем Чабан выделил кредиторскую задолженность у ряда медицинских организаций. На конец 2022 года общая сумма кредиторки составляла по региону почти 1 миллиард рублей, из них просроченных средств — 608 миллионов.

— В прошлом году мы очень плотно работали с министерством здравоохранения края, оно работало с министерством финансов. Проводили занятия совместно с Минздравом и главными врачами. В том числе благодаря увеличению финансирования системы ОМС кредиторская задолженность значительно снизилась. Причем у нас выросли межтерриториальные расчеты. У нас хорошая тенденция по наращиванию темпов оказания медицинской помощи для иногородних. Очень хочется сравняться с тем, что мы отдаем на другие территории, и то, что мы зарабатываем, ведь ТФОМС оплачивает лечение застрахованных в крае граждан в том случае, если они проходят лечение за пределами региона. И напротив — получает деньги от других ТФОМС за лиц, которые застрахованы в других регионах, но получают лечение в Забайкалье.

Также Чабан рассказал о софинансировании территориальным фондом ОМС расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала.

— Это актуально особенно для наших центральных районных больниц. Когда они принимают на работу нового врача, а зарплата, как правило, у него достаточно высокая, резко увеличивается фонд оплаты труда. Врач, приходя в штат, должен сначала наработать часы, чтобы ему выплатили зарплату. В системе ОМС предусмотрено такое правило, что, если после 1 января приходят врачи и средний медперсонал выше списочной численности на 1 января, организации имеют право получить деньги на зарплату вновь принятого сотрудника за счет средств нормированного страхового запаса ТФОМСа. В прошлом году на эти цели было направлено 57 миллионов в 33 организации.

Перед ТФОМСом Забайкалья стоят грандиозные задачи и на 2024 год. Это стабильное финансирование территориальной программы медицинского страхования и правовое обеспечение системы ОМС, контроль за целевым использованием средств, защита прав застрахованных граждан, ведение персонифицированного учета в форме федерального регистра застрахованных лиц.

С докладом выступил и Сергей Лукьянов, главный врач Краевой клинической инфекционной больницы (ККИБ). Он рассказал, как в системе ОМС работает инфекционка.

— Мы никогда не попадали под программы и федеральное финансирование, нам не выделяли деньги. Государство на нас обратило внимание лишь в годы пандемии, когда мы реально получили целевые средства, что и позволило нам улучшить материально-техническую базу.

Так в ККИБ появился новый инфекционный корпус, аппарат КТ и удалось оснастить оборудованием бактериологическую лабораторию.

— Но после коронавируса мы вернулись в новый мир, в котором нам нужно было найти место. С одной стороны — использовать те аппараты и объемы, которые нам выделили в пандемию. В 2022-м, когда врачам отменили выплату президента за работу с ковидом, многие специалисты уволились, просто написали заявление на увольнение одним днем. И ситуация сложилась так: оборудование есть, корпуса есть, а врачей нет. Хотя всё это должно работать на благо государства и нашего народа. Поэтому нам понадобилось медико-экономическое обоснование существования нашего стационара.

Для этого, по словам Лукьянова, ККИБ было необходимо лечить сложных больных. В больнице нарастили реанимационный коечный фонд и внедрили технологии.

— В Забайкалье есть некий дисбаланс, который не учитывают нормативные федеральные документы и методички. Наш климат, географические особенности, высочайшую заболеваемость органов дыхания. Взять пневмонию. У нас всегда была заболеваемость 600 человек на 100 тысяч, по России — 300 человек на 600 тысяч. Причин этому много. Нам предоставляются средства не по количеству случаев, которые мы пролечиваем. И это большая ошибка. Я борюсь за объемы не потому, что это просто случаи, за которые больница получает деньги. Это жизнь — чьи-то родители и дети. У нас самая высокая заболеваемость в ДФО пневмониями, но смертность самая низкая. Всё потому, что мы замкнули все пневмонии в одном стационаре — стационаре Краевой клинической инфекционной больницы.

В 2019 году объем привлекаемых средств ОМС составил около 220 миллионов. В 2023 году больнице удалось привлечь 451 миллион. Должно было пропорционально увеличиться количество случаев и из-за этого — вырасти сумма привлеченных средств. Но, по словам главного врача ККИБ, сработало это не совсем так: если в 2019 году стоимость законченного случая составляла 26 тысяч, в 2023-м — 48 тысяч рублей — больницы в условиях дефицита объемов могут увеличивать стоимость этого показателя.

Для расчета стоимости законченного случая используют множество коэффициентов, и у каждого стационара они свои. Но есть важное понятие в заработке средств для больницы — клинико-статистические группы (КСГ). Одна из наиболее больших КСГ — больные с органной дисфункцией, а именно с сепсисом, отмечает Лукьянов.

— У нас есть действующие федеральные клинические рекомендации, утвержденные по сепсису взрослых. Мы сразу взяли их в работу. Когда пациент поступает в медицинскую информационную систему в реанимации, он оценивается по определенной шкале. Когда мы подаем больных в реестр — выставляется КСГ, которая влияет на оплату законченного случая. В прошлом году мы сделали заместительную почечную терапию новорожденному ребенку. Это очень затратные и рискованные технологии, которые спасают жизни. Мы научились их правильно оформлять и подавать в реестры — разработали нормативную документацию для врачей и провели занятия по кодировкам.

Другое важное направление по КСГ, которое отмечает главный врач, это клиническая микробиологическая лаборатория третьего уровня. Благодаря высоким технологиям в течение суток получается находить возбудителя инфекции и получать так называемую генетику бактерии. В последующем — проводить терапию определенными препаратами. За применение модифицированных лекарств больница получает дополнительный код КСГ. За что также получает деньги.

— В прошлом году, применяя способы генно-инженерной терапии, мы пролечили более 60 пациентов. Это может быть терапия астмы, назального поллиноза, эозинофильного гранулематоза. Недавно впервые в истории Забайкалья ребенку с DRESS-синдромом ввели препарат генной инженерии. Это очень дорогие лекарства.

Так, благодаря корректному пониманию КСГ и правильному применению кодов при подаче больных в реестры больница повышает стоимость законченного случая, зарабатывая средства в свою казну.

По словам заместителя министра здравоохранения Забайкальского края по финансовым вопросам Людмилы Коваленко, доля средств ОМС в общих доходах медорганизаций колеблется от 80 до 99%. Остальные средства больницы и поликлиники получают за счет госзаданий — средств краевого бюджета.

— Хотя Сергей Николаевич отметил, что система ОМС не зависит от краевого бюджета, мы его здесь немного поправим. Все-таки треть — это страховые взносы на неработающее население за счет средств краевого бюджета. Это 8,5 миллиарда [рублей], которые субъект отдает в субвенцию [федерального Фонда ОМС в региональный ТФОМС], потом она к нам возвращается. Хочу отметить, что в 2023 году изменилась методика расчета страховых взносов и нагрузка на бюджет значительно выросла. На 10% были увеличены взносы на неработающее население, но эти 10% для бюджета — плюс 780 миллионов. В 2024 году по этой методике будет направлено еще плюс 200 миллионов. То есть часть нагрузки на краевой бюджет ложится ежегодно.

Коваленко подчеркнула, что еще один приоритет работы министерства здравоохранения края — это индексация зарплаты медработников. В 2023 году рост в среднем по краю составил более 12% по среднему медперсоналу — более 14,5%, по младшему — 8,6%. И такие темпы роста планируется сохранить.

— Подушевой принцип распределения субвенций не учитывает специфику регионов с миграционной убылью населения. Мы четко видим динамику ежегодных снижений количества застрахованных — уже 970 тысяч человек населения остаются в крае. Фактически этот отток дает нам недополученные средства в систему ОМС, ведь у нас подушевой принцип. В 2024 году из-за лиц, которые выехали за пределы края, мы уже недополучили 400 миллионов рублей. А обязательства по содержанию медорганизаций, выплате зарплаты и ее росту остаются. Что остается делать? Согласиться с позицией Счетной палаты, которая в своем докладе за 2023 год сделала вывод, что система ОМС недофинансирована на 586 миллиардов рублей по всей России.

В 2022 и 2023 годах край получил дополнительно 900 миллионов рублей и вопрос недофинансирования в 2024 году частично решился за счет изменения методики расчета субвенций, введения нового коэффициента доступности медицинской помощи, который рассчитывается от плотности населения.

— И эта большая работа продолжается, потому что потребность в средствах у нас стала 1,4 млрд в 2019 году. Прошло 4 года, нам дали 900 миллионов, но потребность только возросла, поэтому работу мы продолжаем. Готовим аналитические материалы, предоставляемые для анализа в Министерство здравоохранения РФ, в том числе разрабатываем предложения для привлечения медицинских кадров. Потому что, чтобы заработать деньги, нужно выполнить объемы. А чтобы выполнить объемы, нужно привлекать врачей.