Если вам оказали медицинские услуги ненадлежащего качества, нарушили порядок и сроки предоставления врачебной помощи, отказали в экстренной помощи при отсутствии полиса ОМС, попросили оплатить приём или направление, обратитесь в службу страховых представителей. В чём заключается их деятельность и как они помогают застрахованным рассказал начальник службы страховых представителей компании «Забайкалмедстрах» Елена Владыка.
Зачем появились страховые представители и какова их роль?
Основная цель создания института страховых представителей — обеспечить соблюдение прав застрахованных граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи по программе ОМС. У страховых представителей две задачи: помочь гражданам взаимодействовать с системой здравоохранения для повышения доступности и качества медицинской помощи и мотивировать застрахованных ответственно относиться к своему здоровью, проводить своевременную профилактику для его сохранения.
Институт страховых представителей имеет трёхуровневую структуру.
В чём заключается деятельность страховых представителей разных уровней?
Страховые представители первого уровня – это специалисты контакт-центра компании. Они работают с поступающими на горячую линию обращениями, отвечают на вопросы и дают первичные консультации, касающиеся, в том числе оформления полисов ОМС, получения бесплатной медицинской помощи, условий и сроков её предоставления, выбора медицинской организации.
Они оперативно отвечают на вопросы или при необходимости переключают соединение на специалиста, который сможет дать более квалифицированную консультацию.
В задачи страховых представителей второго уровня входит информировать граждан о необходимости пройти профилактические осмотры и диспансеризацию, консультировать о порядке получения медицинской помощи, работать с обращениями, требующих более полного разъяснения или анализа, а также проводить опросы. Цель таких опросов — изучить степень удовлетворённости граждан качеством и условиями оказания медицинской помощи.
Третий уровень представлен специалистами-экспертами и экспертами качества медицинской помощи. В структуре службы страховых представителей ГК «Забайкалмедстрах» это специалисты, имеющие высшее медицинское образование и стаж работы в практической медицине. Они работают с письменными обращениями, организуют и проводят экспертизы качества медицинской помощи, содействуют в разрешении конфликтов. Одновременно с этим эксперты проводят плановый контроль качества оказываемой медицинской помощи.
Нужно отметить, что работа в этом направлении проводилась специалистами ГК «Забайкалмедстрах» и ранее для защиты прав застрахованных граждан в системе ОМС.
В каких случаях стоит обращаться к своему страховому представителю?
— Страховой представитель становится персональным помощником пациента в том случае, если его права нарушены. К таким случаям относятся:
— отказ в оказании медицинской помощи в объёме программы ОМС;
— отказ в оказании экстренной медицинской помощи при отсутствии полиса ОМС;
— несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи;
— предоставление медицинской помощи ненадлежащего качества;
— незаконное взимание платы за оказание медицинской помощи по программе ОМС, выдачу направлений на лечение и рецептов;
— предложение купить или оплатить лекарства, необходимые для лечения в стационаре и назначенные лечащим врачом.
Чем может помочь страховой представитель?
Страховые представители ГК «Забайкалмедстрах» всегда готовы оказать клиентам всестороннее содействие, а именно:
— подсказать, как оформить полис ОМС, выбрать поликлинику, врача, получить медицинскую услугу бесплатно;
— предоставить информацию о режиме работы медицинской организации, порядке получения различных видов медицинской помощи, диспансеризации и профилактического медицинского осмотра;
— проконсультировать по вопросам получения специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной;
— помочь в выборе медицинской организации при плановой госпитализации;
— напомнить о возможности пройти диспансеризацию и профилактический медицинский осмотр по программе ОМС;
— предоставить справку о перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости;
— организовать работу с обращением;
— провести контроль качества оказанной медицинской помощи по письменному обращению;
— организовать очную экспертизу качества медицинской помощи в момент лечения;
— напомнить (при согласии застрахованного) о необходимости своевременного обращения в медицинскую организацию для диспансерного наблюдения и выполнения назначений лечащего врача.
Как связаться со страховыми представителями ГК «Забайкалмедстрах»?
Специалисты принимают граждан как в главном офисе компании по адресу: Чита, улица Лермонтова, 2, кабинет 409, так и в медицинских организациях Забайкальского края, работающих в системе ОМС.
Связаться со специалистами службы страховых представителей ГК «Забайкалмедстрах» также можно, позвонив по бесплатному номеру горячей линии: 8-800-100-1360 либо с помощью телефонов прямой связи со специалистами компании, установленных в медицинских организациях Забайкальского края.
Лицензия на осуществление страхования ОС № 2456-01 от 03 июня 2015 г.
