«Летальность при сепсисе достигает 80%»: на форуме рассказали об инфекциях и органной дисфункции

«Не обращать внимание на проблему невозможно», — такие слова произнес президент «Российского Сепсис Форума» Владимир Кулабухов, отображая актуальность борьбы с сепсисом. И правда, ведь в 2017 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала сепсис приоритетной проблемой. На заметку, за всю историю было таких лишь несколько. За последние 20 лет процент летальности от сепсиса не снизился и остается так же на уровне 30–80%, и каждая 5-я смерть вызвана этим патологическим процессом.

Сепсис становится одной из ключевых проблем в медицине. От сепсиса умирают пациенты с самой разной патологией. С другой стороны, сепсис — это площадка междисциплинарного взаимодействия, бескрайний полигон для внедрения новых технологий, которые помогут и при других заболеваниях. Безусловно, в XXI веке такими технологиями станут молекулярно-генетические, создание целого отдельного блока препаратов — «мабов», модификация простых организмов, полномасштабное использование генетического паспорта человека. Всё это позволит существенно увеличить как общую продолжительность жизни человека, так и отодвинуть старость.

Однако для успешного лечения сепсиса требуется деятельное участие всего общества и каждого человека — это новая культура применения антибиотиков, приверженность к лечению, доверие к медицине.

Знатоки уверены, что обсуждать эти проблемы и предлагать новые решения крайне необходимо в профессиональном сообществе. Подсветить тему сепсиса, а также подискутировать о перспективах развития реаниматологии и анестезиологии академикам и причастным к науке удалось на Х съезде реаниматологов и анестезиологов, который прошел 27 и 28 апреля на базе ЧГМА. В мероприятии участвовали более 300 специалистов в очном и онлайн-формате, в том числе приезжали профессионалы из ведущих больниц и институтов Москвы и Санкт-Петербурга. Что было интересного? Далее — в материале.

Безусловно, Х съезд не обошелся без разговора об инфекциях, ведь именно с них начинает развиваться сепсис. Об этом рассказал Сергей Лукьянов, к. м. н., доцент, главный внештатный пульмонолог Министерства здравоохранения Забайкальского края. И начал он с нового термина «тридемия», в которой уже живет население страны.

Тридемия — уникальная ситуация, при которой грипп А, респираторно-синцитиальная вирусная инфекция и коронавирус накладываются друг на друга. Почему так происходит? Меняются старые патогены и их сочетания, а коронавирус встраивается в популяцию.

— Концепция тридемии показывает, каким будет современный постковидный мир. Говоря о нашем стационаре и проведении ПЦР-исследований, всего ¾ — это коронавирус. А остальное — другие вирусы.

Чтобы изменить подходы в оказании медицинской помощи в ситуации тридемии, в Краевой клинической инфекционной больнице создана мультидисциплинарная бригада. И даже если пандемия закончится, здесь будут лечить пульмонологических больных.

— Мы пролечили больше пациентов, а летальность стала меньше. Считаем, что добиться таких показателей помог новый организационный и лечебный подход. Более того, мы знаем, как правильно оценить ресурсы и готовиться к предстоящим вызовам. Уже известно, в какое время циркулируют основные штаммы респираторных инфекций.

Также Лукьянов поднял тему препаратов — будут ли лекарства для каждой болезни отдельно. И ответил — нет, но будут для трех основных социально значимых: грипп, ковид и респираторно-синтициальный вирус.

Но какая инфекция самая опасная?

— Вирусная, но не все из них социально значимые. Самая опасная та, которая самая контагиозная (заразительная). И коронавирус перешел в раздел ОРВИ, самого опасного, с которым мы можем столкнуться. Уже созданы 4 препарата для его лечения, и они действуют на все виды коронавирусной инфекции. У таких лекарств иной механизм действия.

Более того, уже выделены фенотипы постковидного синдрома — группы пациентов, которые будут наполнять стационары после перенесенного коронавируса, и пока непонятно, как их лечить. Всего таких групп 4:

• пациенты с сердечно-сосудистыми и почечными нарушениями;
  

• с респираторными заболеваниями, нарушениями сна и депрессиями;
  

• нарушениями нервно-мышечной системы;
  

• нарушениями ЖКТ и дыхательной системы.
  

Для каждой из них планируется разработка клинических рекомендаций.

Задачи нашей службы — организация многопрофильных стандартов, достаточное оснащение инфекционных стационаров реанимационными койками. Необходим индивидуальный подход к каждому лечению.

В народе многие пытаются лечить сепсис необычными способами — используют отвар из свеклы, едят капусту, пьют какой-то особенный чай. Но что на самом деле население знает о сепсисе? Только то, что это заражение крови (ошибочное мнение). Кулабухов отмечает, что уровень знаний врачей в этой области тоже крайне низкий, а за последние годы он стал еще ниже — этому поспособствовали ковид и время пандемии.

Коронавирус показал, что сепсис бывает вирусным. Это привело к тому, что во всём мире начали проводить исследования, позволяющие выявить, что все-таки помогает при сепсисе, а что нет, основываясь на доказательной медицине.

Но и до этого времени по сепсису проводились исследования.

— Риверс описывал в своей статье подход ранней целенаправленной терапии, которая после применения в городе Детройте показала свои преимущества. Но есть проблема — эта терапия сработала только у пациентов с высоким риском. Всё же весь мир стал работать по этим принципам, появились крупные исследования на эту тему, которые не показали никакого результата. В 2001 году пытались расширить критерии SIRS (критерии ответа организма на инфекцию) — ничего не получилось, а в 2008-м из 72 крупных исследований только в 5 получили результат. И лишь в 2014 году один из канадских хирургов заявил, что никакие исследования не дают оснований для обязательного использования определенного способа лечения сепсиса, кроме антибиотиков и хирургического вмешательства.

Но не всё так просто, Кулабухов выделил проблему многих исследований — это выбор дизайна (критериев оценки). Под пациентами с сепсисом могут пониматься группы людей разного возраста, разного течения заболевания и этиологии, разные реакции и ответы на инфекцию. Один процесс, но абсолютно разные пациенты.

— Как пример — история с ковидом. Проводились крупные исследования, поступали разные пациенты с одинаковым лечением. Но ответ организма был абсолютно различный на одну и ту же терапию. Поступали с КТ1 — умирали в течение недели, поступали с КТ4 — не умирали и выздоравливали. Это лишь доказательство генетической детерминированности людей.

Медицина будущего — персонифицированная, и новые критерии не преодолевают гетерогенности популяции пациентов с сепсисом. Гетерогенность — основание для поиска других подходов для выбора терапии. Мы не отказываемся от доказательной медицины, просто она оказалась несостоятельна в нашей специальности и не дает ответы.

Кулабухов продолжил, что также важна глубина и уровень мониторинга. Нужно ли каждый день в реанимации брать анализы биохимии и мочи? Принимаются ли какие-то решения на основании этих данных? Чаще нет. Разные пациенты с разной тяжестью состояния должны иметь разный уровень мониторинга как физиологических функций, так и микробиологического и лабораторного.

— И где должны лечиться пациенты с сепсисом, как маршрутизироваться? Появление клинических рекомендаций, стандартов и КСГ позволит решить эту организационную проблему. Доказательная медицина должна применяться в критических состояниях, жесткие протоколы ограничиваться, а клинические рекомендации использоваться только мировые.

— Владимир Витальевич, насколько актуальна проблема сепсиса? Ощущение, что о ней говорят немного.

— Это совсем не новая проблема. Она существует столько, сколько существует человечество. В 2017 году ее объявили глобальной. Причина довольно проста — высокая смертность. Несмотря на многочисленные исследования, появление новых препаратов, совершенствование способов диагностики, каждый 5-й человек в отделениях реанимации умирает от сепсиса.

— А как в Забайкалье обстановка с решением проблем сепсиса?

— Проблемы одинаковые везде: образование, обеспечение медицины, понимание населения. По моим ощущениям и впечатлениям, по тому, что я знаю, Забайкалье в лучшую сторону отличается от многих регионов России. Всё благодаря мощным общественным организациям, в том числе обществу анестезиологов-реаниматологов, которые из года в год проводят такие мероприятия. И это не однократные мероприятия, а последовательная работа по повышению уровня образования.

С каждым годом проблема сепсиса актуализируется всё больше: увеличивается тяжесть состояния больных, объем оперативных вмешательств, развиваются новые технологии, а экология становится только хуже. В 2022 году 8 общественных организаций разработали проект клинических рекомендаций по сепсису, который получил множество предложений и обсуждался достаточно долго. Документ доработали и уже отправили в Минздрав.

Юрий Полушин — президент Ассоциации анестезиологов-реаниматологов, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО Первый СПБГМУ им. акад. И. П. Павлова МЗ РФ, руководитель Научно-клинического центра анестезиологии-реанимации, проректор по научной работе, академик РАН, д. м. н., профессор.

Полушин выделил важные аспекты в новых клинических рекомендациях по сепсису.

Один из них — форма изложения материала. Она однотипна и не зависит от разработчиков, определяется лишь приказом Министерства здравоохранения. И новая нормативно-правовая база меняет отношение врачей к рекомендациям за исполнение или неисполнение правил, прописанных в них.

— В 323-м ФЗ есть формулировка, что такое клинические рекомендации. Это документ, который не только несет структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, но и варианты вмешательств, описания последовательности действий и иные факторы, которые влияют на результаты оказания медицинской помощи. В нашем случае это документ, излагающий информацию и дающий перечень действий, чтобы оценить результат. Получается, что отечественные клинические рекомендации со стороны административных органов — это инструмент повышения качества, позволяющий оптимизировать расход ресурсов и провести экономические расчеты. Качество подвергается экспертной оценке, в результате чего могут появиться недостатки. Недостаток медицинской услуги равно несоответствие нормам, вследствие чего медицинские работники получают штрафы и попадают под административную и уголовную ответственность.

Профессор выделил проблему, что в клинических рекомендациях может быть не прописано то, что нужно, и написано то, что невозможно реализовать. Поэтому рекомендации должны быть такими, чтобы помочь доктору решать сложные задачи и не навредить медицинской организации, ведь у юристов на эту проблему двоякое мнение, говорит Полушин. Он продолжил, что в основу отечественных должны быть положены международные рекомендации.

— В 2021 году было направлено 6 тысяч заявлений против медицинских работников, 3700 уголовных дел и вынесено 196 обвинительных заключений. Казалось бы, всего 196, но если отнять эту цифру от 6 тысяч, оставшиеся 5804 — люди, которых вырвали из нормальной жизни и, возможно, поспособствовали уходу из специальности. Именно поэтому позиции по критериям качества и клиническим рекомендациям крайне важны. Мы постарались их упростить, чтобы любая экспертиза могла на них опираться. Это позволит правильно лечить и не даст возможности безумного наступления на работников медицины.

Также Полушин отметил несколько основных блоков в клинических рекомендациях и рассказал коллегам, почему специалисты пришли к таким или иным решениям.

На Х съезде реаниматологов и анестезиологов выступили и другие специалисты:

• Дехнич Андрей Владимирович — к. м. н., заместитель директора по научной работе «НИИ антимикробной химиотерапии» ФГБУ «Смоленский государственный медицинский университет»;

• Ершова Ольга Николаевна — д. м. н., профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Академии постдипломного образования;

• Зубарева Надежда Анатольевна — д. м. н., профессор кафедры общей хирургии № 1 Пермской государственной медицинской академии имени академика Е. А. Вагнера, член экспертного совета «Российского Сепсис Форума»;

• Пырегов Алексей Викторович — д. м. н., профессор, директор Института анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В. И. Кулакова» МЗ РФ, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Департамента профессионального образования ФГБУ «НМИЦ АГП им. В. И. Кулакова» Минздрава РФ;

• Шлык Ирина Владимировна — д. м. н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии Клиники ФГБОУ ВО Первый СПБГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздрава РФ;

• Горобец Евгений Соломонович — д. м. н., профессор, главный научный консультант отдела анестезиологии и реанимации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава РФ;

• Киров Михаил Юрьевич — д. м. н., профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии СГМУ;

• Храпов Кирилл Николаевич — д. м. н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии, главный научный сотрудник ФГБОУ ВО Первый СПБГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздрава РФ;

• Соколов Дмитрий Васильевич — ФГБОУ ВО Первый СПБГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздрава РФ, научный сотрудник НКЦАР;

• и другие.

_{Государственное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая инфекционная больница»}

_{https://kkib.sibhost.ru}