Как жить с «биполяркой» — объясняет врач-психиатр Андрей Шмилович

О биполярном аффективном расстройстве (БАР) говорят часто. Но не все в точности знают, что это такое. Чем опасна биполярка? Как отличить ее от простых перепадов настроения? Почему биполярное расстройство считают смертельно опасным заболеванием? На эти и другие вопросы 63.RU ответил врач-психиатр Андрей Шмилович. Он выступал со своей лекцией на форуме «В фокусе — здоровье». Андрей Шмилович — профессор, доктор медицинских наук, врач высшей категории, завкафедрой психиатрии и медицинской психологии Российского национального исследовательского медуниверситета имени Пирогова, основатель клиники «Ре-Альт». Стаж — больше 30 лет. «Вчера был в горах, а завтра порву со всеми связи» Первое, на чем сделал акцент Андрей Шмилович, это на особенностях поведения людей с БАР. По его наблюдениям, для пациентов с этим диагнозом характерны стремительные перепады настроения, резкие смены периодов активности и бездействия. — Есть два состояния — маниакальное и депрессивное. Простой пример. Позавчера я был в горах, находился на вершине Казбека. Вчера я прилетел в Москву, и, будь у меня БАР, этой лекции бы не было. У меня до сих пор такое настроение, которое есть у каждого, кто поднялся на такую высоту. Так вот, будь у меня БАР, я бы уже мчался в Непал штурмовать новые горные вершины. Или начал заниматься еще каким-то экстремальным видом спорта, взял бы кредит под нереальные проценты, — поясняет Андрей Шмилович. — А с теми людьми, которые пытались бы меня образумить, я бы поругался и порвал все связи. Правда, потом, как у Пушкина, сидел бы у разбитого корыта. И это уже меня настигла депрессия. Я бы задавался вопросом: почему все люди думают, как жить, но не думают — зачем? Так и ведет себя человек с БАР. У пациента с таким диагнозом отсутствует способность критиковать и управлять своим поведением в разных жизненных ситуациях. — Это критерий не только медицинский, но еще и социальный и юридический. Вы же понимаете, что и в маниакальных, и в депрессивных состояниях возможны противоправные действия? И судебно-психиатрическая экспертиза определяет вменяемость человека. То есть его способность управлять своим поведением, — добавляет специалист. По статистике, составленной специалистами Всемирной ассоциации здравоохранения (ВОЗ), БАР диагностирован у 6,5% от всего населения планеты. Однако на самом деле эта цифра, в зависимости от критериев, может быть больше (10–15%) или меньше (5%). К счастью, в наши дни врачи научились определять БАР не только с помощью психологических тестов. Это заболевание или предрасположенность к нему можно выявить с помощью генетических тестов. Главное — успеть до триггерного события, которое «запустит» течение болезни. — Вот есть человек. Нет стрессов, прекрасное физическое здоровье и будущее. И тут как гром среди ясного неба… Утром он просыпается с желанием уйти из жизни, что и делает, — рассказывает Андрей Шмилович. Эмоциональные качели БАР является генетическим заболеванием. Но врачи считают его доброкачественным. Они даже сравнивают его с раковыми опухолями, которые также могут делиться на добро- и злокачественные. — БАР не приводит к изменениям в личности, в отличие от шизофрении. И если нам удается остановить эти эмоциональные качели или снизить их амплитуду, то это победа. Наша задача — добиться увеличения количества светлых промежутков, когда нет расстройства настроения. То есть человек остается личностью. Он в той же функциональной активности, с тем же интеллектом, волевыми параметрами, характером. Кроме ремиссии, у нас есть интермиссия, то есть выздоровление. И неважно, что оно может закончиться через 3–4 года и снова начнутся проблемы. Нам важно отличать просто плохое настроение от болезненного состояния. Подавленность — временная. Человек точно и живо реагирует на внешние обстоятельства. А в депрессии — постоянная, непреходящая, глухая тоска. Кстати, «глухая» тоска — это тонкая метафора. Человек не слышит слов успокоения, — рассказывает психиатр. По мнению специалиста, именно по степени «глухоты» к посторонним можно отличить депрессию от подавленности. — Знаете, есть такой хороший диагностический тест. Вы приходите к приятелю, другу. Замечаете его состояние, гладите по руке со словами «Брось, перестань, всё будет хорошо». И если такой человек обнимает вас, прыгает на шею, начинает громче рыдать, то это точно не депрессия. Он вас слышит, чувствует, нуждается в вас, — поясняет Андрей Шмилович. — А человек в депрессии на наши попытки успокоить его будет уединяться, отстраняться, уходить в сторону. Но, по словам специалиста, есть и обратная проблема. Некоторые пациенты с БАР в депрессивном эпизоде пытаются скрыть свое состояние за улыбкой. Такое поведение, например, фиксировали в последние дни жизни американского актера Робина Уильямса. И это, как считает Андрей Шмилович, особенно опасно. — Неопытные психиатры и даже специалисты не всегда могут [такое поведение] распознать. А потом всё заканчивается депрессивным суицидом. При просто подавленности может быть то понос, то золотуха, то в жар, то в холод бросает. Сердцебиение сильное, жар в груди. При настоящей же депрессии симптоматика другая — повышенное артериальное давление, учащенный пульс, запор, сухость слизистых. При ней мы следим за суточным ритмом пациента. Всё начинается с раннего пробуждения, в 4–5 утра. Еще ничего не произошло, а на душе уже тревожно, тоскливо. Ближе к обеду состояние меняется, становится полегче. И пациенты становятся совами, которые засыпают в 3 часа ночи, встают в 5 утра с чувством острой тоски, — поясняет Андрей Шмилович. А где душа? Кроме психологического состояния, у пациентов с БАР меняются и физические ощущения. — Любое психическое расстройство должно найти свою проекцию в теле. У кого-то депрессия находится в душе, у кого-то — в других местах. Например, в районе сердца. И как раз жалобы на боли в этом месте могут быть подсказкой. Еще Гиппократ заметил, что где-то в районе грудины находится вилочковая железа — тимус. И сделал вывод, что душа находится в тимусе, и при депрессии как раз тимус и болит. Любопытно, но с латыни тимус переводится не только как «вилочковая железа», но и как «душа». Еще один любопытный факт: рак тимуса — очень редкое онкологическое заболевание. И после хирургического вмешательства и удаления этого органа в 100% случаев наступает депрессия, — отмечает эксперт. Таким образом, биполярное расстройство — это болезнь, которая проявляется депрессивными и маниакальными состояниями. Они сменяют друг друга, и при этих «взлетах» и «падениях» могут наблюдаться перерывы. Но, как добавляет Андрей Шмилович, таких промежутков может и не быть. — Вообще, выделяют два основных типа течения болезни. В первом случае преобладают маниакальные состояния. Пациенты с таким течением БАР могут быть крутыми инвесторами, организаторами проектов. Но в совместной жизни не выдерживают и дня. Но они очень продуктивны. И их депрессивные эпизоды — это небольшие «хвостики», — объясняет врач-психиатр. — У меня есть такой пациент. Он олигарх, у него куча всяких заводов, фабрик, он инвестирует. Но в депрессивные эпизоды может уехать на своем корабле. И никому ничего не сказать. Выходит в море на месяц, там с командой матросов где-то плавает, на звонки не отвечает. Потом возвращается, и депрессия проходит. Противоположностью первому типу БАР является второй. У таких пациентов, соответственно, преобладают депрессивные эпизоды. — Обычно его диагностируют у людей творческих, к которым приходит вдохновение. И, что интересно, муза к ним приходит именно в такие моменты. Наверное, депрессия отключает у них житейские тревоги, которые сдерживали их творческие порывы. Очень много известных художников, писателей, поэтов, музыкантов и актеров имеют именно такой тип БАР, — поясняет психиатр. Некоторые пациенты с биполярным расстройством отказываются его лечить. По их мнению, именно это заболевание позволяет им продолжать быть «крутыми» бизнесменами или талантливыми людьми. — Они ошибаются. БАР — это болезнь. Их состояние перестает быть продуктивным и потом превращается в лихорадку. Не стоит забывать про риск суицида при БАР. Это заболевание занимает первое место среди всех психических заболеваний по частоте завершенных суицидов. У каждого четвертого пациента с БАР есть такие риски. Да и среди всех причин уходов из жизни БАР стоит на первом месте, опережая наркоманию, алкоголизм и онкологию, — говорит Андрей Шмилович. При этом сама же депрессия и не позволяет пациентам совершить суицид. Дело в том, что в этих эпизодах психика заторможена. — И на выходе из депрессии, когда тоска еще остается, смысл жизни еще не пришел, а физическая активность уже пошла, есть высокий риск. Пациенты с депрессией понимают, что хотят совершить суицид, но они в больнице, за ними пристально наблюдают врачи. Следовательно, чтобы реализовать задумку, надо продемонстрировать, что вышел из депрессии. И у пациентов со вторым типом БАР, то есть актеров, режиссеров, это получается очень искусно. Улыбками они снижают нашу бдительность, мы их выписываем. А они на второй, да и на первый день идут, ищут подходящее место, и всё, — объясняет Андрей Шмилович. Несмотря на четкое деление БАР на первый и второй типы, иногда специалисты фиксируют и смешанные аффективные состояния. Андрей Шмилович сравнивает картину психики таких людей с винегретом из маниакальных и депрессивных симптомов: импульсивность, раздражительность, смех, слезы. И такие состояния нередко путают с психопатиями, расстройствами личности. Кто в зоне риска? По словам Андрея Шмиловича, первые признаки БАР могут проявляться в подростковом возрасте. При этом, к сожалению, в стране есть нехватка специализированных медучреждений для этой возрастной категории пациентов. — Пубертат — это такой возраст, когда и в нормальном состоянии подросток может хамить родителям, учителям, демонстрировать следы от псевдосуицидов. Но за всем этим демонстративно шантажным суицидальным поведением может скрываться настоящая депрессия. Она-то как раз и заканчивается суицидом. И таких случаев много, — поясняет эксперт. — Все препятствия в виде законов и родителей не заменят хорошего подросткового психиатра. Дело в том, что быстрые смены фаз маний и депрессий характерны для подросткового возраста. Там лихорадка в течение недели шпарит много раз. Кстати, в моей практике были случаи, когда не родители приводили детей, а сами юные пациенты шли ко мне вместе с мамами и папами. Подростки не так стигматизируют свои проблемы с психикой. Но таким ребятам путь в пилоты уже закрыт. А то получится как авиакатастрофа во Франции, когда пилот решил забрать с собой почти две сотни пассажиров. Авиакатастрофа А-320 под Динь-ле-Беном произошла 24 марта 2015 года. Авиалайнер летел из Барселоны в Дюссельдорф, и в пути между городами Динь-ле-Бен и Барселоннет самолет внезапно пошел на снижение. Спустя 40 минут полета борт врезался в горный склон в Прованских Альпах. Погибли 144 пассажира и 6 членов экипажа. Официальная версия катастрофы — самоубийство второго пилота Андреаса Лубица. Эксперты установили, что у него было психическое расстройство. Как уже говорилось выше, БАР могут перепутать с другими заболеваниями. Но есть признаки, которые позволят отличить их друг от друга. Например, при шизофрении может меняться личность человека, и это приводит к инвалидности. Также при этом заболевании повышается когнитивная сфера. Близко по симптоматике к шизофрении и БАР находится шизоаффективное расстройство. Однако оно не ведет к инвалидности, хотя у пациентов могут появляться голоса, бред в виде мании величия, самоуничижения, греховности. Несмотря на непростой диагноз, Андрей Шмилович просит не стигматизировать заболевание. Наоборот, сам пациент и его родные должны узнавать как можно больше о БАР. — Как показывает практика, пациенты с БАР о психиатрии знают очень много. Они изучают каждый, даже самый микроскопический признак начинающейся депрессии и мании, чтобы вовремя нажимать на тревожные кнопки. Но родным нельзя оставлять пациента, как бы он ни сопротивлялся и ни возмущался, наедине с собой, особенно в периоды обострения. Необходимо быть на связи с врачом, придерживаться рекомендаций по терапии. И, самое главное, поборите обиды и негатив. Нередко вызов отрицательных эмоций — это одна из уловок, чтобы остаться одному. Ведь в периоды маний и депрессий люди с БАР опасны сами для себя, и уже потом для окружающих, — отмечает психиатр. Несмотря на относительную «молодость» диагноза БАР, у врачей уже есть определенный арсенал препаратов для купирования симптомов. В первую очередь — препараты лития. По самым скромным подсчетам, пациентам с БАР уже доступны около 50 различных препаратов. Но кроме медикаментов, есть и другие методики. Например, переменный ток или магнитосудорожная терапия. И не стоит забывать про психотерапию: гештальт-терапию, арт-терапию.