Беременный вопрос Забайкалья

Беременной женщине ставят местную анестезию. Не коснувшись ребёнка, врачу нужно взять материал для исследования из пуповинной вены. От точности действий медика сейчас зависят жизни и будущей мамы, и самого малыша. После манипуляции пациентка должна 4-5 часов находиться под наблюдением врача из-за возможных осложнений. Так проводится амниоцентез – один из инвазивных методов исследований, который проходят все женщины, относящиеся к категории высокого риска.

В 2015 году центр пренатальной диагностики из Клинического медицинского центра Читы перенесли в Забайкальский краевой перинатальный центр, специально построенный для работы с максимально сложными беременностями и родами. Через 10 месяцев министр здравоохранения региона Сергей Давыдов решил вернуть пренатальную диагностику и инвазивные исследования обратно. Почему?

Инвазивные методы – что это и какими они могут быть?

- Хорионбиопсия (биопсия ворсин хориона) - позволяет провести исследования хромосомного набора плода (например, диагностику синдромов Дауна, Эдвардса, Патау) и генных мутаций. Проводится на сроке 11-12 недель беременности.

- Плацентцентез - взятие для исследования пробы частиц плаценты, содержащих клетки плода, а значит, и весь его хромосомно-генетический материал. Проводится на 12-22 неделях беременности.

- Амниоцентез - способ получения околоплодной жидкости. Даёт возможность, кроме генных и хромосомных болезней, определить, например, степень зрелости лёгких плода, наличие кислородного голодания, резус-конфликт. Исследование возможно с 15-16 недель беременности.

- Кордоцентез - пункция сосудов пуповины. Позволяет выполнить практически все анализы, которые можно сделать из обычного анализа крови, а также помогает выявить генные и хромосомные болезни. Проводится после 20-й недели беременности.

- Биопсия тканей плода применяется для диагностики тяжёлых наследственных болезней кожи и мышц ребёнка. Исследование проводится во втором триместре беременности под контролем УЗИ.

Единственная в Забайкальском крае медико-генетическая консультация открылась 30 мая 2012 года в региональном диагностическом центре – хорошо оснащённом для того времени лечебном учреждении с большим количеством специалистов, внушительным арсеналом исследований и возможностью проведения сложных операций. До 10 декабря 2015 года вся пренатальная (дородовая) диагностика нарушений развития ребёнка проводилась именно здесь.

По решению Михаила Лазуткина, в 2015 году занимавшего пост министра здравоохранения края, центр пренатальной диагностики перенесли в краевой перинатальный центр. Этого требовал приказ Министерства здравоохранения России. Перенос многими медиками хоть и не был встречен на «ура» - после начатой им оптимизации любые начинания министерства встречались настороженно, - но был логичным: пациенткам с тяжёлой беременностью помощь должна оказываться централизованно, в одном здании.

Диагностический центр, в котором центр пренатальной диагностики находился раньше, на момент передачи был расформирован, и на его базе создали Клинический медицинский центр (КМЦ) Читы, объединивший семь городских поликлиник, краевой центр медицинской реабилитации и Забайкальский краевой консультативно-диагностический центр. Насколько эффективно можно работать в структуре такой «солянки», споры не утихают до сих пор, однако речь сейчас не об этом.

За последний год в Забайкальском крае поменялся губернатор, а вместе с ним и министр здравоохранения. На смену Михаилу Лазуткину пришёл Сергей Давыдов, одним из первых решений которого в должности стало возвращение инвазивных исследований из перинатального центра в КМЦ. Между распоряжением Давыдова №649 и началом его реализации – всего-то шесть дней.

Каким образом такое сложное решение могло быть принято без широкого обсуждения, непонятно. По сути, вопрос о том, как из профильного медучреждения – единственного в регионе по уровню оказания помощи – такие сложные процедуры могут передаваться куда бы то ни было, озвучен не был никем, кроме заведующей кафедрой акушерства и гинекологии Читинской медицинской академии Марины Мочаловой.

«Фактически это поликлиническое учреждение, которое не может на данный момент заниматься инвазивной пренатальной диагностикой нарушений развития ребёнка, - сказала в интервью телеканалу «ЗабTV» Мочалова. -Возможны как осложнения, связанные непосредственно с беременностью, так и осложнения, связанные с самой мамой. Банально это развитие анафилактического шока из-за введения анестетика.

С её слов, проведение инвазивных исследований на поздних сроках беременности всегда сопровождается риском острой гипоксии плода (нехватки кислорода), преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и много чем ещё.

«В современных условиях мы должны пользоваться в первую очередь центром пренатальной диагностики Забайкальского краевого перинатального центра, и никак иначе», - сказала Марина Мочалова.

Вопрос об очередной передаче комментировать не стала ни главврач перинатального центра Зульфия Томашова, ни руководитель КМЦ Наталья Рыкова. Обе сослались на минздрав, который, безусловно, лучше знает, есть ли в подведомственных помещениях территории под центр пренатальной диагностики, нужны ли при взятии анализов анестезиологи-реаниматологи и есть ли в том же Клиническом медцентре возможности для экстренной помощи при осложнениях. Вообще на минздрав ссылались всегда, когда боялись неудобных вопросов или, хуже того, своих же неудобных ответов на них.

Причинами того, что центр пренатальной диагностики не отработал в краевом перинатальном центре и года, заместитель министра здравоохранения региона Иван Шовдра назвал снижение объёма оказания дородовой комплексной диагностики и то, что при строительстве перинатального центра в нём не была предусмотрена медико-генетическая лаборатория. С его слов, врачи КМЦ имеют 21-летний стаж работы, тогда как врач, выполняющий инвазивную пренатальную диагностику в перинатальном центре, занимается этим менее года.

«Лаборатория цитогенетики с полным комплектом оборудования осталась на базе ГУЗ «Клинический медицинский центр Читы», там же остались подготовленные специалисты по проведению инвазивной пренатальной диагностики. При ежеквартальном мониторинге состояния пренатальной диагностики по краю за 9 месяцев 2016 года, при удовлетворительных показателях в целом, отмечено снижение количества выполненных инвазивных методик: за 9 месяцев 2016 года – 79% от подлежащих, за аналогичный период 2015 года – 92%. Свыше 20% женщин высокой группы риска отказались от проведения инвазивной пренатальной диагностики, в результате у одной из этих беременных родился ребёнок с болезнью Дауна», - говорится в ответе Шовдры, направленном пресс-службой минздрава.

Набирать новых специалистов и увольнять сотрудников перинатального центра, с его слов, не планируется.

Удивительным в ответе кажется то, что министерство, переведя центр пренатальной диагностики в перинатальный центр края, как будто даже не попыталось сделать так, чтобы эта структура прижилась и заработала. Малый опыт специалиста – научите. Результативность ниже, чем в КМЦ – проанализируйте, почему так, и, если нужно, увеличьте штат. Проанализируйте причины отказа женщин от инвазивной диагностики, сравните их с числом тех, кто отказывался до перевода центра в перинатальный. Дело в месте проведения процедур или в чём-то другом? В чём причина рождения ребёнка с синдромом Дауна и какие меры предприняты для того, чтобы избежать таких случаев впредь? Странным кажется ещё и то, что решение о возврате центра принималось на основе одного проблемного случая. По сути, если перинатальный центр настолько ненадёжен, что для качества инвазивных исследований инвазивные исследования оттуда пришлось забирать, то зачем он тогда нужен вообще? Или Забайкалью потребовался элитный родильный дом вместо медучреждения высочайшего класса?

Возвращение инвазивных исследований в Клинический медцентр Читы, говорят его сторонники, было логичным, поскольку в 2015 году полностью «переехать» в перинатальный центр медико-генетическая лаборатория не смогла: после забора анализов их везли в лабораторию КМЦ, где обрабатывали и выдавали заключения. После возвращения же не придётся заниматься их транспортировкой, хоть и проехать между перинатальным и КМЦ – всего несколько сотен метров.

- Дискуссия непонятна. То ли журналистский заказ, то ли ещё что. На основании министерского федерального приказа выбирается группа риска, это максимум 200 женщин в год, которые идут на идентификацию диагноза, сложную процедуру хорионбиопсию. Мы с потом и кровью уже 16-18 лет назад делали это в нашем центре, - выступил на встрече с министром Сергеем Давыдовым сотрудник Клинического медицинского центра Читы Юрий Маюн. - Лаборатория у нас, подготовленные врачи у нас. Это была только вершина. И эту вершину взяли и насильственно перенесли в перинатальный центр на неподготовленную почву. Было понятно, что там она заработать не может по многому ряду факторов: по врачам, по технической базе. Это было ошибочное решение изначально, но оно, правда, соответствовало федеральному приказу. Сейчас всё вернулось в естественное русло.

- Когда отдавали в перинатальный, я тоже присутствовала. Тогда доказывали: для чего построили перинатальные центры, они ведь не родильные дома. Их функция – выше. Поэтому тогда доказательно центр пренатальной диагностики перенесли в перинатальный центр. Я не буду судить о том, какой там результат, потому что все специалисты учатся, и в Диагностическом центре когда-то начинали, - поднялась сразу после него одна из присутствовавших на совещании.

Выслушав мнения на встрече, Сергей Давыдов резюмировал: - Да, может быть, мы этим приказом на самом деле высекли себя, потому что сначала перенесли в Перинатальный центр, а потом сказали, что ничего там не получилось. Здесь, может быть, была какая-то ошибка была не в плане ошибки даже, а в плане компромисса, о котором мы всегда с докторами должны думать. Говорить, что в крупном перинатальном центре у нас не получается – это неправильно. По-хорошему, нам надо оставить и там, и здесь. И обучать и там, и здесь, мало ли что, — сказал он.

Часть своего выступления он посвятил заявлению Марины Мочаловой, раскритиковав её за комментарии вопроса в социальных сетях. К слову, отчасти благодаря именно её позиции министр и начал обсуждать с медиками тему переноса инвазивных методов исследования. Правда, уже постфактум.

- Не нужно в соцсетях обсуждать профессиональные вопросы, на которые нет одного мнения. Это неправильно, это неэтично. У нас есть кодекс этики. Я уж не стал на первый раз делать этическую комиссию, вызывать. Но я достаточно жёсткий человек в плане того, что, если уж вы говорите, что вы как доктор считаете нужным, то давайте сядем за стол и будем разговаривать. А не так, что вы будете за спиной что-то говорить, не нужно это. Смотрите в глаза прямо, когда вы говорите. Я не привык работать, когда за спиной, — подчеркнул Давыдов.

На эту реплику хочется от всех пациентов ответить просьбой не принимать за спинами людей решений, которые могут отразиться на их здоровье и на жизни их близких, не закрываться в кабинетах, а обсуждать и объяснять свои решения. Я надеюсь, точка в этой истории ещё не поставлена. Тем более, что у министерства здравоохранения Забайкальского края есть масса поводов всё-таки начать разбираться в собственных метаниях с центром пренатальной диагностики, будь он хоть в КМЦ, хоть в перинатальном центре.