Когда пациент приехал на каталке, а уходит домой сам – врач о лечении боли

Врач анестезиолог-реаниматолог клинической больницы «РЖД-Медицина» Алексей Яцко, который отдельно учился лечить боль, в выпуске проекта «Редколлегия» рассказал об отличии работы алгологов от работы других врачей, которые купируют боль в основном анальгетиками, о принципах, которые в своей работе исповедуют алгологи и, конечно, о том, как работается в Чите выпускникам медакадемии.

- Есть алгология и алголог, но в нашей стране такой специализации нет?

- К сожалению, на сегодняшний день её нет. Эту специальность активно пытаются внедрить, и по нашему мнению, она должна быть внедрена хотя бы в рамках правового государства, чтобы была возможность чётко разграничивать, что существует центр боли, в нём есть такие-то койки, есть такой-то специалист, который занимается тем-то и тем-то.

- Вы говорите, что кто-то продвигает эту историю на государственном уровне?

- Да. На сегодняшний день в России есть около 30 центров, специалисты которых поняли, что боль – это серьёзно, что ею нужно заниматься. А вот в тех же европейских странах, где развита медицина, допустим, в Америке, около 3 тысяч таких центров. Эти люди пытаются сказать всем, что боль – это очень серьёзно, что её нужно лечить, это очень важный фактор.

- А вы как получали специализацию «алгология»?

- Мы в своё время начали заниматься УЗИ-навигацией – это помощь врачу для выполнения каких-либо процедур. И здесь можно затронуть анестезиологию-реанимацию. То есть для выполнения операции на верхней конечности сегодня активно используется проводниковая анестезия. Мы ушли от общей анестезии, мы её не используем. Чисто блокируется верхняя конечность, пациент её не чувствует в течение длительного времени, и до 12 часов её можно оперировать.

Мы отправлялись на учёбу в Архангельск и там познакомились с идейными людьми, которые занимаются болью. В силу того, что алгология начинается либо с хирургии, либо с неврологии, либо с анестезиологии-реанимации, мы поняли, что это нам интересно, что это серьёзно. В городе такие пациенты есть, и мы стали заниматься.

- Целенаправленно стали заниматься болью?

- Да.

- У вас есть какое-то подразделение на базе Дорожной больницы, которое занимается болью?

- Да, это вообще многогранная проблема. Такие центры должны создаваться при поддержке не только администрации конкретного врача, в штате должен быть и психиатр, и невролог, и нейрохирург, ведь боль – это комплексная проблема, которая требует комплексного решения.

- Я сужу как обычный человек: боль сопровождает многие заболевания, условно. То есть боль лечат и хирург, и невролог, и лор. Зачем выделять отдельного человека, который будет лечить боль на всех этих направлениях? Или к этому алгологу будут приходить люди, у которых просто что-то болит?

- Здесь нужно разобраться в двух проблемах. Бывает острая боль и хроническая боль. Пациентов с острой болью мы разделили на определённые категории и выделили пять основных категорий тех, кто интенсивно болеет в стационаре. Это операции на прямой кишке, абдоминопластики, экстирпации матки, пластические операции - как показывает практика, тоже причиняют очень выраженную боль. Эти направления мы взяли на себя и оградили наших смежных специалистов - хирургов, пластических хирургов, травматологов - от этих проблем. Тем самым они смогли больше времени уделять обычным пациентам.

Создана карта по лечению боли, которая включает оценку тяжести боли пациента по визуало-аналоговой шкале от 0 до 10. Тем самым мы разнонаправленно лечим боль.

- То есть, условно, травматолог лечит ногу, вы стоите в параллельном процессе, сопровождаете боль этого человека, который находится под ножом у травматолога?

- Всё верно. Вы правильно сказали: лечение боли должно начинаться от момента, когда пациент обратился в стационар. Есть категория пациентов, которые уже в предоперационном периоде подготавливаются к обезболиванию, расписывается конкретный план лечения. Мы наблюдаем его интероперационно, адекватно обезболиваем. Это очень важный фактор, потому что если пациент неадекватно обезболен на операционном столе, то болевой синдром в послеоперационном периоде будет очень сложно лечить.

- С острой болью разобрались.

- Вторая – это хроническая боль. Это боль, которая присутствует у пациента от 2 до 3 месяцев. То есть это пациент, которого вовремя не вылечили от какого-то недуга, он остался один на один с ним. И в течение двух месяцев может уже не быть первоисточника причины, но мозг запомнил эту боль, и этот болевой импульс постоянно проходит. Это уже хронизация.

- Почему так происходит?

- Это связано с тем, что мозг уникален, и в медицине ничего не бывает просто так. Боль – это, с одной стороны, хорошо. Когда у пациента болит, это определённый сигнал остановиться.

- Это понятно. Вы говорите, когда уже нет фактора, который провоцировал боль, человек её всё равно чувствует.

- Допустим, длительно болит нога, импульс от конечности через спинной мозг проходит в головной мозг, этот импульс обработался. На фоне того, что этот толчок постоянно проходит, мозг истощается и просто-напросто уже не может справиться с этой проблемой, начинается комплексная проблема.

- Я всё-таки не понял. То есть, допустим, кость не сломана, а нога болит. То есть мозг забыл, что у него бегает этот сигнал?

- На фоне того, что этот импульс постоянно проскакивает, то мозг изощряется, привыкает к этому импульсу. И дальше уже, независимо от того, есть воспаление или нет, может уже первоисточника причины не быть, этот импульс постоянно проходит. Эту связь нужно разорвать. Бывает такое, что пациент приходит через полгода после оперативного вмешательства. Его обследуют, делают ему рентген, проводят исследования, берут общий анализ крови, и у него всё хорошо вроде как.

- Это как фантомная боль?

- Что-то похожее. Фантомная боль связана преимущественно с конечностью. Здесь аналогично. К сожалению, на сегодняшний день в России в связи с тем, что специалистов-алгологов нет, врачи смежных специальностей думают, что боль – это норма, а на самом деле - это не норма. Хронизация боли – это страшные экономические затраты.

- То, что вы говорите, это лечение не самой сломанной ноги, условно, а лечение головы?

- В том числе. Наша задача при хронической боли даже не убрать эту боль на 100%, а облегчить состояние пациента, чтобы он мог полноценно жить с этой болью. Комплексный подход заключается в том, что во время нашего осмотра мы пытаемся определить, что доминирует у пациента. У кого-то психосоматика доминирует, тогда он нуждается в психиатрической помощи. У кого-то доминирует болевой синдром, связанный с отёком тканей. Здесь нужно разбираться. В основном к нам попадают пациенты с хронической болью, которые уже обследованы и которые прошли все круги ада, они были в поликлинике, обращались в стационары, и им не смогли помочь.

- А вы помогаете?

- Стараемся помочь. Ещё раз повторю, задача не в том, чтобы убрать боль на 100%. Мы не хотим перетянуть одеяло на себя, что невролог – плохой, нейрохирург – плохой, анестезиолог-реаниматолог такой молодец. Мы пропагандируем, что нужен комплексный подход, что мы должны работать в одной упряжке: невролог, нейрохирург, анестезиолог-реаниматолог, и не важно, кто поможет. Пусть это будет в комплексе, но пациент выздоровеет.

- Я вас слушаю и всё время вспоминаю историю, закладываемую в голову с детства, что боль – это хорошо, она сигнализирует об опасности, что нужно отдёрнуть руку от плиты или утюга. Есть даже патология, когда человек не испытывает боли, и это катастрофа. Но вы говорите о том, что это может работать немного по-другому: утюга нет, а болит, и вы это тоже купируете как-то. Ну а все остальные врачи чаще всего, я так понимаю, лечат боль анальгетиками.

- Да. Используют анальгетические препараты, но использовать их можно только определённый промежуток времени. Сверх определённой нормы его нельзя использовать. Дальше должна начинаться реабилитация. На сегодняшний день мы вернулись к конференциям, где активно говорят о том, что одно из лечений хронической боли – это ранее начало кинезитерапии. То есть пациент должен быть подготовлен, болевой синдром должен быть убран, и на следующем этапе он идёт на кинезитерапию, где с ним работают специалисты в плане его активизации.

- Что значит активизация?

- Чтобы он стал активным.

- Это тоже влияет?

- Конечно. Если пациент будет лежать с эмоциональным фоном на нуле и ему будет казаться, что мир закончен, двери закрыты, ему никто не поможет, такой пациент никогда не выздоровеет.

- Что вы делаете на кинезитерапии? Эндорфины ему в кровь загоняете?

- Нет. Это работа с пациентом, это развитие мышечной нагрузки. Основная цель кинезитерапии – работа мышц, которые не работают в повседневной практике. Если есть проблема, к примеру, в том же позвоночнике, нужно воздействовать на мышцы спины, чтобы закачать их, чтобы был каркас.

- Это же не только история про мышцы, но и про психологическое состояние и эндорфины в том числе?

- Конечно. Эндорфинов не так много на фоне стрессовых факторов. Боль – это стрессовый фактор. Организм направлен на какой-то период восстановления. Организм логически направлен на восстановление. Ну проходит неделя, две, он не может справиться, механизмы, которые направлены на восстановление, исчерпываются. В том числе и гормонов радости просто-напросто не будет со временем. В этом плане медицина и помогает восстановить с помощью различных препаратов.

- У меня мама гормоном радости сало называла. Но она шутила, конечно.

- Для каждого гормон радости свой.

- Кроме анальгетиков, есть ещё и наркотические препараты. Но, видимо, это касается онкологических больных, когда боль глушится наркотиками.

- Да. Есть разработанная, не нами придуманная трёхступенчатая система ВОЗ – от более слабых опиоидных анальгетиков к более сильным, которая направлена на онкологических пациентов.

Но на сегодняшний день ВОЗ считает, что нужно максимально вылечить пациента всеми доступными способами ненаркотическими препаратами, а если это не получается, то добавляются наркотики как дополнительный компонент. Да, они эффективны, они хороши, но есть две проблемы. Первая – это негативное реакция самого пациента в виде тошноты, седативности, когда у пациента появляется головокружение, и он себя плохо чувствует. И второй фактор – это доступность. О ней много говорят, пытаются сделать медицину доступной, но с наркотиками в России пока всё очень сложно. Чтобы получить наркотик, нужно пройти много кругов.

- Ада.

- Можно сказать и так.

- А как глушат боль стоматологи? Они просто отрубают канал поступления сигнала?

- Да. Сегодня что в стоматологии, что в реаниматологии ведущее место занимает проводниковая анестезия. Есть очень хорошее выражение, которое мне нравится, про анестезиолога-реаниматолога: «Зачем выключать свет во всём доме, если можно выключить в одной квартире». Зачем воздействовать на организм целиком, если можно отключить конечность. Стоматологи используют проводниковую анестезию. Во-первых, это не больно и меньше риска, чем от общей анестезии, и третий фактор – это очень длительный обезболивающий период.

- То есть они просто отрубают сегмент?

- Да.

- Ваш центр один в Чите?

- Лечением боли занимаются смежные специалисты, но на сегодняшний день наше преимущество в том, что мы делаем это под контролем ультразвука. То есть мы видим иглу в онлайн-режиме, мы видим, куда подходим. И за счёт этого эффективность выше. Причём мы можем себя сравнить на начале этапа, когда мы делали слепые методики. Слепыми методиками мы не доходим до участка проблемы, нужно быть аккуратными.

Допустим, прошли 2 сантиметра от кожи, а дальше уже есть вероятность повредить сосуд или нерв. А под ультразвуковым контролем мы видим структуру и подходим к ней. Есть рентгеновские дуги, под C-дугой тоже можно заблокировать. Есть разные методики.

Задача смежных структур в виде ультразвука и C-дуги заключается в том, чтобы помочь нам максимально близко подвести препарат до очага боли. На фоне того, что мы минуем желудочно-кишечный тракт, минуем весь организм, мы добираемся до того участка, где есть, к примеру, воспаление или откуда идёт боль.

- Насколько проблематика боли актуальна в Чите, много больных, которые приходят к вам или должны к вам приходить?

- Да. В прошлом году мы сделали полторы тысячи блокад.

- Блокада – это блокировка боли?

- Да.

- Это разовая блокировка или в целом?

- Зачастую боль повторяется. Сегодня мы стали использовать селективные блокады, которые подходят максимально близко к воспалённым участкам и малым объёмом способствуют эффективному лечению, и промежуток между ними становится больше. Когда мы использовали слепую методику, мы использовали пять блокад. На сегодняшний день мы делаем 2-3 блокады, этого достаточно.

- Я по себе знаю. У меня была мигрень, я с ней прожил лет 5-6. Я считал, что это не лечится. Я знал: начинается мигрень – всё, на три дня я выпал. А потом один из ваших коллег Владимир Владимирович Горбунов выписал мне две таблетки, и мигрень стала лечиться одной, максимум четырьмя таблетками. Это очень круто! Это полностью изменило мне жизнь, на самом деле. Я просто не знал, куда с этим идти. Есть убеждение, что мигрень не лечится.

- Но мигрень должна быть обследована. Слава богу, что вам помогла таблетка. Никто не говорит, что таблетка – это плохо, а блокада – хорошо. Есть категория пациентов, кому не помогают таблетированные препараты, и допустим, мы делаем блокаду затылочного нерва и блокируем этот импульс. На фоне того, что мы разрываем связь, и на фоне таблетированных препаратов мы добиваемся эффекта в плане длительной ремиссии.

- Вы лечите мигрень?

- Мы ею занимаемся, но не специализируемся. Большей частью мы занимаемся болью, связанной с позвоночником – это шейный, грудной, поясничный отдел, с суставами. Онкологической болью мы стараемся не заниматься, но, если есть такие пациенты, стараемся помогать.

Надо понимать, что врач не может быть направлен на всё. Пациентов с мигренозной болью очень много, но пока мы, к сожалению, в силу своего опыта до неё не дошли, чтобы максимально ею заниматься. Различных методик лечения много: это таблетки, блокады, использование различных препаратов, ботулотоксины, плазмолифтинг, когда берётся собственная кровь и вводится обратно. Считается, что эти процедуры восстанавливают.

- В какой момент пациент должен понять, что ему с этой болью нужно идти не к узкому специалисту, а именно к вам? Или это должен врач определить, чтобы к вам направить человека? Как это происходит?

- На сегодняшний день мы известны в городе, в поликлиниках о нас знают. У нас нет задачи осмотреть всех пациентов. Основное направление – это пациенты, которым не могут помочь. Например, сформируем модель пациента. Пациент обратился в поликлинику к терапевту с острой болью в спине, тот в течение недели его лечит. Далее в силу того, что эффекта не наблюдается, его перенаправляют к врачу-неврологу.

Невролог обследует его, назначает лечение. Тот опять длительно лечится и не получает эффекта. Ему назначают другое лечение, он какое-то время снова лечится, и далее, когда всё уже безнадёжно, его уже отправляют к нейрохирургу. Нейрохирург его обследует и выясняет, что по определённым показаниям он не попадает на операционный стол. Его отправляют обратно, а невролог не знает, что с ним делать дальше.

И так, не получая эффекта от лечения, пациент уходит и в силу доступности аптечных препаратов начинает лечить себя самостоятельно. Тут ему посоветовали соседи, там он увидел рекламу или фармацевт посоветовал что-то. Он пробует новые и новые препараты. Наши пациенты, придя к нам, уже испробовали много разных препаратов. На этом этапе такой пациент должен быть у нас.

Если же это острая боль, не нужно к нам идти – её неплохо лечат наши смежные специалисты, врачи-терапевты, неврологи. Бывает, пациент попадает к нам, и мы видим, что у него большая грыжа в спине. Этому пациенту сразу оговаривается, что по факту у вас есть показания к оперативному лечению. Он по каким-то соображениям отказывается, тогда мы его пытаемся лечить, делаем одну-две блокады, если эффекта не наступает, ему пишется направление к нейрохирургу.

- То есть к вам чаще всего направляют из поликлиник?

- Или сарафанное радио. Пациенты, которые уже пролечились, рассказывают знакомым, что есть центр лечения боли, где им помогли.

- А вам сколько лет?

- 33.

- Вы заканчивали ЧГМА.

- Да.

- Вам интересно работать в Чите? Нет желания уехать?

- Спорный вопрос. Если бы вы у меня спросили несколько лет назад, я бы вам сказал, что я – патриот нашего города. На сегодняшний день, к сожалению, не так.

Как бы сказать помягче… Понимаете, когда губернатор, лицо города, говорит о том, что доктора обязаны и доктора должны и что они пришли в профессию по призванию – это одно. Да, они поступили по призванию, да, они должны, но у них за спиной есть семьи, которые нужно кормить. А когда в округе, в соседних регионах есть губернаторы, которые говорят: «Ребята, приезжайте, мы вам готовы обеспечить то-то и то-то», начинаешь задумываться. Пациенты-то везде одни.

Единственное, что на сегодняшний день останавливает, это наши пациенты. Мы видим зримое улучшение. И они, намучившись с этой болью, с испуганными глазами говорят: пожалуйста, не уезжайте, помогите нам. Это останавливает. Что для нас радость от лечения боли? Это когда пациент, которого привозят родственники на каталке, уходит домой своими ногами. Или, когда приходит с палочкой, мы делаем блокаду, а он эту палочку забывает в кабинете. Или, когда, спустя сутки, сам пациент или родственник звонит и говорит: «У меня не болит!» Это стоит дорогого – видеть глаза пациента, которому ты помог. Это очень важный фактор.

- У вас специальность анестезиолог-реаниматолог. Это довольно редкая специальность. Ваши коллеги в ЧГМА стали редко её выбирать, потому что она и сложная, и опасная с точки зрения возможного преследования врачей. Есть такое?

- Да. Это ни для кого не секрет, это постоянно в СМИ муссируется. К сожалению, студенты на сегодняшний день не выбирают три специальности: анестезиолог-реаниматолог, хирург и акушерство-гинекология. Они требуют больших знаний, навыков, умений, везения и тому подобное. На сегодняшний день доктор выбирает специальность попроще или уходит из медицины вообще. К сожалению, студенты разочаровываются в специальности. Сегодня преследование следственных органов – это большая проблема. Вы же сами видите, что в городе творится. Отток населения, дотационный регион своего рода – это плохо.

Мы проседаем по ординаторам. Наша больница занимается подготовкой ординаторов на втором году обучения. У них идёт плановая анестезиология в наших стенах. Мы стараемся ими заниматься, стараемся по максимуму дать им возможность. У нас есть новые технологии, которые внедрены в городе и используются. Они с удовольствием к нам приходят, но, к сожалению, таких ребят становится меньше.

- А вы почему выбрали анестезиологию-реаниматологию?

- Анестезиологией-реаниматологией мы начали заниматься со второго курса. Начиная от санитара в городской больнице, заканчивая медбратом, проработали длительное время. В то время доктора в нас очень много вкладывали и очень много нам давали, спасибо им большое. Нас прекрасно готовили.

Будучи на шестом курсе, мы могли делать многие манипуляции. Тогда можно было и на трупах заниматься, и катетеризации разрешены были в то время. Нам давали это делать. Мы подготавливались. Придя к шестому курсу, мы понимали: какая нам хирургия, мы даже шить не умеем. Но мы специалисты в том, что мы можем заинтубировать пациента, установить трубку в дыхательные пути, установить катетер к центральным венам. Ты понимаешь, что к этой специальности ты частично подготовлен. И это интересно.

На самом деле, я считаю, что работа анестезиолога-реаниматолога – это модная специальность, молодёжная за счёт того, что ты работаешь руками, ты работаешь головой. У тебя есть пациенты, которым ты помогаешь, что тоже дорогого стоит. И плюс — ты связан с техникой, которая постоянно меняется. На сегодняшний день аппаратура слежения очень дорогостоящая, современная. Мнение о том, что можно проснуться во время анестезии, стало казуистично. Сейчас это невозможно, такого не может быть априори.

- А раньше бывало?

- В литературе описывают, что бывало. Наверное, бывало.

- Как вы оцениваете уровень подготовки в ЧГМА сейчас?

- Я считаю, на высоком уровне. Читинская медицина всегда очень сильно котировалась. Когда приезжаешь в центральные регионы, знакомишься с докторами, главными врачами, когда они узнают, что ты из Сибири, окончил Читинскую государственную медицинскую академию, тебя готовы взять сразу, хоть сегодня на работу.

- Вы говорили про доступность препаратов от боли, которые продают в аптеках. Во-первых, их много рекламируют. По телевизору рекламируют еду, средства ухода за телом и таблетки. С вашей точки зрения как профессионального врача это нормально, что через аптеки течёт этот поток абсолютно доступных, самых разных препаратов, которые люди испытывают на себе, чаще всего безо всякого рецепта?

- Это не норма. Но в условиях сегодняшнего дня и России это, в общем-то, чем-то помогает. Меня приводят в ужас стоящие передо мной в аптеке люди, которые спрашивают у фармацевта, чем ему лучше полечиться. И он им рассказывает. Он же не доктор, он не знает, какие есть противопоказания, осложнения. Это плохо. Должно быть как в европейских странах: окно, рецепт и пациент, не более того.

В силу маркетинговых моментов - это очень сильно мешает. Допустим, взять введение той же гиалуроновой кислоты, на чём пациенты очень часто попадают. Гиалуроновая кислота – это жидкость, которая помогает суставу восстановить механику, чтобы хрящ об хрящ не тёрся. Они приходят на приём, врач советует современные, эффективные и безопасные препараты, но у них высокая стоимость.

Например, он стоит 30 тысяч рублей. Пациент в силу своей неплатёжеспособности уходит из лечебного учреждения, идёт в аптеку, где ему предлагают препарат за 5 тысяч. Он радостно его покупает, приходит домой и читает аннотацию, где мелким шрифтом написано, что этот препарат нужно вводить пять раз через неделю. А это получается такая же сумма, как у нас. Просто маркетинговый ход, когда стоимость разложена на части.

- Представляете, что будет с современной Россией, если между покупателем лекарства и аптекой воткнуть ещё врача, который обязательно должен выписать рецепт на эту таблетку. Это, во-первых, коррупционная составляющая, во-вторых, очереди и тому подобное. Я к тому, что, если запретить в России продавать таблетки без рецептов, это приведёт к коллапсу.

- Конечно. На сегодняшний день некоторые сильнодействующие препараты запрещены в продаже без рецептов.

- Их очень мало. Наркотики, в том числе.

- Да. Возвращаясь к вашему вопросу. В 97-м году было многоцентровое исследование в Великобритании, когда начали исследовать боль. В поликлиниках дали задание регистраторам оценивать пациента по визуало-аналоговой шкале. И вроде было всё хорошо, пока не повесили камеры. Когда повесили камеры и начали оценивать пациентов, то поняли, что больных очень много, и это колоссальная проблема. Поэтому появилась специальность алгология.

Нужна она в России, и она очень важна.