«Бесплатная медицина — это черная дыра экономики». Большое интервью с главой Минздрава Немакиной

— Сложилось такое мнение, что в Забайкальском крае в настоящий момент два ключевых министра. Называют чаще всего вас и министра образования [Марину] Секержитскую, в силу того, может быть, что у вас в руках самые сложные отрасли, наполненные проблемами, противоречиями, миллиардами бюджетных денег. Вы чувствуете эту ответственность и есть у вас ощущение того, что вы один из ключевых министров в региональной власти?

— Я считаю, что не мы ключевые министры, а самые востребованные отрасли у населения всегда были на первом месте — здравоохранение и, естественно, образование. Ну а нам с Мариной Анатольевной [Секержитской] посчастливилось быть просто руководителями этих отраслей в данный момент. И понятно, что к самым востребованным отраслям всегда гораздо больше вопросов и требований. И это нормально.

— Сколько вы в должности уже?

— Пятый год пошел.

— Как себя чувствуете на этом посту? Уверенно или есть сомнения?

— Вы знаете, у человека, который стремится развиваться, всегда есть сомнения.

— У дураков нет.

— Я очень надеюсь, что не отношусь к категории дураков. Хотя это такое чисто субъективное мнение. Может быть, кто-то считает вполне наоборот. Но сомнения есть всегда, есть всегда требования к себе, есть привитый с детства синдром отличницы. Но сейчас с моей командой я чувствую себя вполне уверенно.

— Какую бы вы себе оценку поставили?

— Троечку.

— Я достаточно часто слышу, что вы не терпите рядом с собой людей, мнение которых отличается от вашего, убираете их из лечебно-контрольных комиссий. Есть ли такое или это надуманное мнение?

— Абсолютно надуманное. Вы сейчас ссылаетесь на мнение единственного человека, кто такое мнение выражает. Что значит — не терплю людей вокруг меня, которые не имеют мнения или имеют мнение, которое идет вразрез со мной? Вокруг меня столько людей, и если бы я занималась этим, я бы осталась, наверное, почти одна, потому что отрасль здравоохранения — это интеллигенция, а у нее есть всегда свое мнение. Это люди, которые обладают большим объемом знаний, опыта и учатся всю жизнь. Не может быть двух одинаковых 100-процентных мнений. Я это очень хорошо понимаю и, наоборот, ценю критику, и мои коллеги, в том числе старшие, которые занимают сейчас должности главных врачей, не дадут мне соврать, я всегда прислушиваюсь к мнению коллег. Естественно, высказываю свое мнение, оно у меня тоже сформировалось, не девочка я уже. Дискуссии бывают, споры, бывают авторитарные принятия решения тоже, но я руководитель.

— То есть противоположная точка зрения не является для вас основанием для того, чтобы человека задвигать?

— Ни в коем случае. Если человек токсичен по жизни, я стараюсь с этими людьми не общаться, потому что достаточно внешних раздражителей в самой работе, а если еще будут окружать токсичные люди… Это не значит, что я их выгоняю, увольняю, не разговариваю или еще что-то. Я просто стараюсь с ними не общаться.

— Давайте про проблемы обеспечения лекарствами льготников. Что произошло, с чем заходили в год и с чем оказались к маю?

— Впервые за очень много лет правительство Забайкальского края приняло решение выделить полную потребность на тот регистр льготников, который был сформирован в 2024 году (в бюджете края на 2025 год на льготные лекарства заложили в три раза больше денег, чем было до этого. — Прим. ред.). Я очень благодарна и губернатору, и правительству, и очень серьезно над этим работал Минфин, чтобы эти деньги изыскать.

Проблема была серьезная, действительно, в 2022–2024 годах, когда не было полного финансового обеспечения на всю численность льготников, которые состояли в региональном регистре. И ежегодно региональный регистр где-то в районе 6 тысяч человек прибавлял. Почему? Зачастую наши льготники по закону имеют право быть как в федеральной, так и в региональной льготе. В зависимости от того, монетизировали ли они федеральную льготу или не монетизировали. То есть они получают федеральную льготу в виде финансового эквивалента или отказываются, но в соответствии с нормативной документацией автоматически попадают в региональную льготу.

И в связи с тем, что прибавляется численность заболевших каждый год, так как люди стареют, есть последствия перенесенного ковида или образа жизни и так далее, ежегодно список у нас растет. В 2024 году активное обращение граждан за получением льготных препаратов из регионального бюджета было очень большое. Мы справлялись, как могли. Обсуждалось это с губернатором и правительством. Было принято решение, что найдут финансовые средства на 2025 год в полном объеме, но на ту численность, которую мы могли на тот момент предоставить, то есть на 2024 год.

В 2025 году эта численность опять увеличивается. Но у нас есть экономия, мы торгуемся и стараемся, чтобы наши пациенты были полностью покрыты этой историей. Финансовые средства были доведены до нас в конце ноября 2024 года. Мы получили лимиты и тут же начали вступать в торги. Я могу сказать, что в конце 2024 года были еще доведены дополнительные лимиты для того, чтобы нам закупить инсулины, которых не хватило для региональной льготы. Мы отторговали сначала инсулины, а потом вошли в торги по лекарственным препаратам.

Это тысячи лотов. Закупка идет только по МНН (международное непатентованное наименование — уникальное наименование действующего вещества лекарственного средства, рекомендованное Всемирной организацией здравоохранения. — Прим. ред.). В исключительных случаях по назначению врачебной комиссии, зачастую федеральной, мы можем выставить лот по торговому наименованию.

При этом мы один и тот же препарат делим на лоты. На каждую дозировку, лекарственную форму и наименование идет отдельная закупка. Безусловно, мы какой-то частью инсулинов перекрылись на первые 2 месяца. Потом пошли у нас закупки, а это 44-й Федеральный закон, то есть 45 дней как минимум идут торги, а потом поставка. И, естественно, у нас образовался период, когда торги идут, а у нас девчонки сидят, работают, кстати, их всего три человека у меня в лекарственном отделе, которые занимаются торгами, и они денно и нощно перелопачивают эти тысячи лотов для того, чтобы запустить их в торги.

Поставки уже начаты, в основном все препараты сейчас уже поставлены, жалоб стало гораздо меньше. Кое-где у нас есть еще обращения, мы тут же разбираемся с «Аптечным складом», почему такая история произошла. И вообще мы сейчас работаем над тем, чтобы нам немножечко реформировать работу «Аптечного склада», перевести его из унитарного предприятия в учреждение здравоохранения. Юристы мои такое задание получили, я надеюсь, что к концу этого года мы это сделаем, для того чтобы мы могли полностью контролировать работу этого учреждения.

С теми частниками, с которыми у нас договор и которые работают по региональной льготе, там, где нет аптечного пункта «Аптечного склада», мы тоже выстраиваем отношения так, чтобы своевременным было обеспечение. И во время специальных рейдов мы заходили в аптеки, брали перечень льготников, что назначено и что есть в аптеке, когда доставлялось, почему не доставлялось, тем более, если вдруг мы знаем, что мы уже закупили и препарат поставлен.

Конечно, у нас сейчас происходят такие моменты, когда просто не выходит на торги поставщик, например, когда идет лот малой закупки. Это просто им неинтересно. Мы, естественно, заново всё начинаем. Есть такие моменты чисто технические: вовремя не привез «Аптечный склад», не вышел участник на торги, не привез вовремя поставщик.

Но самая большая проблема для пациента сейчас в другом — мы закупаем по международному непатентованному именованию, при этом часть зарубежных препаратов с содержанием данного вещества ушла с рынка, и идут аналоги, и российские в том числе, но пациенты привыкли к тем препаратам. И есть некое недоверие у пациента к российским препаратам, совершенно необоснованное. Потому что нет заявок от тех, кто перешел на российские препараты, что есть какие-то побочные эффекты или неэффективность препарата. А люди просто идут и отказываются получать данный препарат. То есть, по сути, Минздрав закупил, поставка совершена, в аптеке препарат есть, это тот же препарат по действующему веществу, но по торговому наименованию другой, и идут отказы. Но мы пытаемся информировать население, может быть, где-то нам не хватает менее специфичного языка, чтобы пациент до конца понял, что это тот же самый препарат, называется просто по-другому, там действующее вещество то же самое, дозировка та же самая. У нас сейчас уже идет кропотливая работа практически с каждым пациентом, не все пациенты это воспринимают.

— Эта проблема может повториться в будущем году?

— Я думаю, что за этот год основная часть пациентов уже поймет и привыкнет к тому, что другие торговые наименования приходят на рынок.

— А с закупочными процедурами?

— Я думаю, что нет, мы сейчас спланировали так свои закупки, чтобы та экономия, которая у нас ушла, попала на вновь прибывших льготников и осталась на первый квартал 2026 года.

— Сейчас в региональном здравоохранении около 30 миллиардов рублей?

— Да.

— Хватает этих ресурсов сейчас?

— Нет.

— Сколько еще надо?

— Когда мы изучали организацию здравоохранения, нам всегда говорили, что бесплатная медицина — это черная дыра экономики. Наверное, 100% удовлетворить все потребности здравоохранения в любой стране, не только в России, никогда не получится. Потребности растут, растет заработная плата, растут цены на рынке, ведь здравоохранение живет тарифами на ЖКХ, закупками расходных материалов, лекарственных препаратов, а еще надо как-то умудряться обновлять постельное белье, кормить пациентов, койки износились, это процесс хозяйственный, он бесконечный и он необходим. Но так как цены растут, дотация на здравоохранение, по идее, должна расти в ногу с этими ценами. Плюс в этом году мы индексируем заработную плату для медицинских работников.

— Какая сейчас у вас средняя заработная плата по отрасли?

— Ну 100−120 [тысяч рублей получают] врачи, мы обогнали сейчас Бурятию по показателям.

— Есть ли у вас сейчас кредиторка? Большая?

— Меньше, чем в прошлом году.

— В прошлом была миллиардная.

— Сейчас гораздо меньше, в три раза.

— Она растет в течение года или падает?

— К середине года она растет, к концу года она падает.

— У вас наверняка лидеры те же самые, у которых никакой кредиторки нет, не было и не будет, и отстающие те же самые?

— Да, есть постоянники, иногда у нас бывают какие-то всплески в других учреждениях, но чаще всего это такая казуистика, которая потом разрешается очень быстро. Например, Каларский район уникальный, в нем кредиторская задолженность, к сожалению, будет всегда с учетом того, какая там разность тарифов между Новой и Старой Чарой, и прикрепленного населения, всего 5000 человек. А врачей надо содержать всех, медицинского персонала там достаточно — спасибо «Удоканской меди», она нам всегда помогает, у них есть социальный котел, из которого они выделяют доплату для медицинских работников, но в любом случае содержать их очень сложно и ехать туда сильно никто не хочет. А зарплаты у них, наверное, самые высокие в крае среди медицинских работников.

— Приходится ли отказываться в ходе какой-то естественной оптимизации от каких-то помещений в районах в ЦРБ или нет такого? Что вы с ними делаете, отдаете просто муниципалитетам?

— По-разному — либо это используется потом по другому назначению для нужд учреждения, либо там, где у нас муниципалитеты готовы принять, мы отдаем, особенно когда мы, например, вместо старой сельской врачебной амбулатории поставили новую модульную конструкцию, старую, конечно, мы отдаем, содержать смысла нет никакого, и дорого очень.

— Наверное, муниципалитетам тоже она не особо нужна.

— По-разному главы реагируют, порой они знают, куда применить здание.

— А что с руководством клинички? Коренев уехал, я так понимаю, вместе с ним еще кто-то из его команды уехал. Зверочкина и. о. так и будет?

— Нет, мы сейчас занимаемся тем, что вводится должность директора в это учреждение для того, чтобы разграничить работу экономическую и чисто медицинскую.

— Появление директоров в государственных учреждениях здравоохранения нетипично не только для Забайкальского края, вообще в России такого нет. Это какое-то ваше ноу-хау?

— Почему нет? Правильное и четкое разделение полномочий между руководителями есть в РЖД. Это, в принципе, работает неплохо, и в нормативной документации есть руководитель учреждения, это не обязательно главный врач.

— А как относится к этому врачебное сообщество, в том числе руководители? Я думаю, что с тревогой уж точно.

— Какой-то прям особой тревоги в Краевой клинической больнице нет. Даже Юлия Николаевна [Зверочкина] мне не высказывала вслух [озабоченности]. Мои действия не продиктованы тем, чтобы Юлию Николаевну каким-то образом задвинуть и сказать ей: «У вас не хватает каких-то компетенций». Нет, совершенно для другой цели это делается, наоборот, защитить Юлию Николаевну и убрать ее от очень сложной экономической сферы.

— Когда эта должность появится?

— Мы сейчас вносим изменения в устав.

— Это перспектива 2025 года?

— Я думаю, да.

— Это только клиничка или еще какие-то учреждения?

— Хилок у нас будет еще.

— Почему именно Хилок?

— Есть вопросы к нынешнему руководству, в том числе есть чисто по хозяйственной организации деятельности.

— Остальные пока учреждения не трогаете?

— Пока нет, но есть планы еще на несколько учреждений.

— Не будете их называть?

— Нет.

— Появление директора повлияет на зарплату главного врача или нет?

— Нет.

— Есть проблемы с зарплатами главных врачей, которые были часто ниже зарплат обычных врачей?

— Сейчас нет.

— Это какое-то техническое решение, видимо?

— Мы сделали то, что обещали, и погрузили сейчас в основную заработную плату им пул стимулирующих выплат. Гарантированная заработная плата у них стала больше, плюс мы добавили туда процент от оказания платных медицинских услуг и от ведения финансово-хозяйственной деятельности.

— И главные врачи стали получать больше рядовых врачей?

— Нет, они стали получать гораздо больше, чем получали до этого, но в районах зачастую врач-специалист получает гораздо больше, чем главный врач на сегодняшний день.

— Есть ли напряжение в сообществе главных врачей по поводу зарплаты или нет?

— Сейчас, я думаю, нет.

— А Зверочкина так и будет и. о. или вы назначите ее главным врачом?

— Это зависит от ее желания.

— У вас еще есть какие-то и. о.?

— Есть, в районах.

— Почему они и. о.?

— Во-первых, это люди, которые еще не определились, будут они оставаться руководителями или нет, очень сложная работа в районах. И у нас действительно есть такие моменты, когда назначенный специалист, отработав пару месяцев, говорит: «Я не справляюсь, не мое, боюсь, не хочу, не буду». И вот в таких учреждениях у нас и. о., там меняются очень часто руководители. Мы в постоянном бесконечном поиске.

— Вы же понимаете, что в статусе и. о. не очень комфортно работать?

— Некоторым очень комфортно работать в этом статусе.

— А есть те, кому некомфортно работать в статусе?

— Есть.

— Какие требования к директору больницы?

— Это высшее образование — экономическое, юридическое или в сфере управления, где преподают и экономику, и хозяйственную деятельность, или юриспруденцию. Директор будет заниматься непосредственно экономикой, закупками, хозяйственной частью, а у главного врача остается непосредственно медицина.

— То есть главный врач становится таким суперначмедом?

— Да. Главным начмедом, у которого будут свои заместители. Заместители главного врача в любом случае будут, особенно в Краевой клинической больнице, так как она очень большая и направлений очень много. То же самое было в дорожной клинической больнице: есть главный врач, есть директор. Экономисты, плановики, бухгалтерия уходят под руководство директора и идут как замы директора. А у главного врача остаются начмеды, то есть заместители главного врача по направлениям — по хирургии, по терапии, по кардиологии, в зависимости от размера учреждения. Но это чисто медицина, которая не касается никаких финансов, хозяйственности, ремонтов и так далее.

— Директор будет получать больше главврача?

— Директор будет высшим должностным лицом.

— Как вы оцениваете работу Коренева на посту?

— Отрицательно.

— Обсуждается появление некоего частного роддома в Чите.

— Пока на сегодняшний день у нас заявок на лицензию нет.

— А планы такие есть у кого-нибудь, не знаете случайно?

— Ко мне никто не приходил с такими планами.

— Но вы что-нибудь знаете про это или нет?

— Я слышала, конечно, но слухи — это одно, а реалии — это другое, потому что родильный дом — это не частная поликлиника, родильный дом — это особенное подразделение, которое требует не только непосредственно принятия родов, но еще и обеспечения всего вспомогательного процесса, в том числе содержания реанимации соответствующей, если вдруг какие-то осложнения в родах происходят. То есть родильный дом — это полноценная огромная больница с серьезной реанимацией, с серьезными неонатологами, акушерами-гинекологами.

— Самое главное, с огромной ответственностью.

— С уголовной, юридической. Если частники думают, что они как частная система уйдут от пристального внимания Следственного комитета, они очень сильно ошибаются. То, что касается детства и родовспоможения, всегда под пристальным вниманием у прокуратуры и у Следственного комитета. И мои коллеги-доктора, которые работают в родильных отделениях, очень часто посещают эти заведения.

— Вы бы отнеслись положительно или отрицательно к появлению частного роддома в Чите?

— Отрицательно.

— Почему?

— Потому что это может повлиять на младенческую и материнскую смертность.

— Какая ситуация с кадрами по итогам 2024 года?

— Плюс 116. Это не просто пришедшие в отрасль, их пришло гораздо больше. А плюсом отток минус приток. Всё это благодаря той политике, которая сейчас формируется, и той колоссальной работе, которую мы проводили вместе с медакадемией и с медицинским колледжем по увеличению бюджетных мест, работе с целевиками.

Очень много аспектов было проведено. Плюс повышение заработной платы за счет специальных социальных выплат в первичном звене. Это помогло тому, что молодежь поехала работать, пусть не в том объеме, который нам необходим, но всё-таки поехала, и это уже сдвиг, и очень хороший. То есть всё-таки пусть не на 100%, но частично те меры, которые предпринимаются и на региональном, и на общероссийском уровне, они действуют.