Сергей Давыдов: ТМО – не догма, а новая идеология здравоохранения в районах

Региональный минздрав в 2017 году вышел на финишную прямую в пилотном проекте создания территориальных медицинских объединений (ТМО) – структур, в которые ведомство намерено объединять некоторые центральные районные больницы (ЦРБ) и развёрнутые на их базе в 2016-2017 году межрайонные медицинские центры. Руководитель министерства Сергей Давыдов утверждает, что создание ТМО позволит постепенно ликвидировать финансовые дыры, недостаток высококвалифицированных врачей и повысить качество оказываемой медицинской помощи в районах края. При этом он не скрывает, что без создания ТМО ставится под угрозу повышение зарплаты медперсоналу в рамках указов президента с 1 октября 2017 года.

Инициатива, которая в информационном поле прочно связана не столько с самим министерством, сколько с успешным предпринимателем Сергеем Давыдовым, встретила противодействие как в отдельных коллективах ЦРБ, так и в Чите – против выступили некоторые представители Общероссийского народного фронта, отдельные общественники, первый заместитель руководителя администрации губернатора Сергей Трофимов. Журналисты даже в одной редакции ИА «Чита.Ру» разделились в оценке происходящего – откровенный недостаток информации не позволяет делать обоснованные выводы о последствиях объединения больниц даже в рамках одного ТМО, в которые Минздрав намерен включить ЦРБ Нерчинска, Балея и межрайонный центр в Первомайском на базе краевой больницы №3. Давыдов согласился ответить на вопросы ИА «Чита.Ру» о том, что, всё-таки, происходит, и почему в одной и той же больнице коллектив сначала всё одобряет, а потом шлёт письма разочарования и скорби в региональное заксобрание.

- У меня сложилось впечатление, что реализация проекта ТМО связана с необходимостью перераспределения средств из разных лечебных учреждений, своего рода перекрёстного субсидирования: взять там, где деньги есть, и дать тем, у кого их нет. Так ли это?

- Не совсем. Территориальные медицинские объединения - это номинальное понятие и не догма, скорее - новая идеология работы системы здравоохранения на районном уровне.

Основная причина организации ТМО - это недофинансирование медицины Забайкалья в объёме 4,3 миллиарда рублей в год (у учреждений здравоохранения три источника финансирования – средства Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС), средства краевого бюджета и оказание платных услуг. Средства ТФОМС в 2017 году составляют около 13 миллиардов рублей – сумма рассчитана по существующим нормативам, бюджет даёт 1,5 миллиарда из необходимых 5,8 миллиарда, оказание платных услуг обеспечивает ещё 1 миллиард рублей. Дефицит, как видно, обеспечивает недофинансирование из краевого бюджета. Кроме этого бюджет края оплачивает в федеральный фонд ОМС около 7 миллиардов рублей в год за неработающее население равными ежемесячными платежами, причём пока не заплатит бюджет, не отправляются деньги в региональный фонд ОМС - А.К.). В некоторых регионах минздравы не знают, куда девать деньги. У нас хватало бы финансовых ресурсов, не было бы никаких вопросов.

Среди других причин - низкая доступность первичной медико-санитарной и специализированной помощи, невозможность исполнения указов президента по повышению зарплаты - у нас дефицит составляет 600 миллионов рублей на сегодняшний день - дефицит кадров, в том числе управляющих, отсутствие или износ медицинского оборудования, низкая эффективность работы, кредиторская задолженность медицинских организаций и финансовый дисбаланс в работе фондодержателей (финансовую основу здравоохранения составляет так называемое прикреплённое население – пациенты, которые приписаны к той или иной больнице вместе со средствами, которые на их обслуживание в течение года выделяет ТФОМС. Под фондами Давыдов имеет в виду именно работу с прикреплённым населением – А.К.) и исполнителей (медицинские услуги прикреплённому к конкретному медучреждению пациенту может оказывать любая другая клиника – например, если в базовой больнице нет возможности провести конкретное исследование, пациенту выпишут направление в больнице, где есть соответствующее оборудование. Но в этом случае средства за оказание услуги получит не та больница, к которой человек прикреплён, а та, где была оказана услуга – А.К.). Медицинское объединение - это не ликвидация больниц, не сокращение штатов, не оптимизация, это стратегически и экономически стабильная социальная структура.

- Откуда взялась идея?

- В 50-е годы в Читинской области, как и целом по стране, вся медицина была одинаковой как в районах, так и в городах, оперировали одинаково, но с 70-х годов происходит разделение – основной поток оборудования направляется в Читу, узкие специалисты сосредотачиваются тоже здесь. Эта тенденция сохранилась и сейчас. В рамках модернизации здравоохранения в 2011-2013 годах было приобретено почти 2 тысячи единиц оборудования на 1,369 миллиарда рублей и всего 11 единиц на 151 миллион рублей ушло в районы края. Это очевидный перекос.

Учреждения здравоохранения передавались из муниципалитетов на краевой уровень в 2012 году с кредиторской задолженностью в 204 миллиона рублей, плюс они оставили не отремонтированные больницы, ФАПы (фельдшерско-акушерские пункты – А.К.) – с учётом этого кредиторка могла быть больше ещё на 1 миллиард рублей. В ходе реформ и согласно законам районным учреждениям здравоохранения запретили принимать «сложные» роды, проводить определённые виды операций. И получилось так, что здравоохранение районов работает практически только на экстренную помощь, а всё остальное – в Чите.

В 2013-2015 годах край покинули 600 врачей и 1 500 медицинских сестёр, получился тяжелейший дефицит медицинских кадров. В итоге к 2016-2017 году мы что имеем - централизация медицины, отсутствие специалистов в районах, отсутствие оборудования, жилья для врачей нет, мест в детских садах нет, инфраструктуры нет, интернета и связи нет. Плюс психологическая травма и тяжёлое внутреннее сопротивление медиков. Многие пациенты едут лечиться в Читу, за ними уходят деньги. Кредиторская задолженность на 22 июля составляет около 473 миллионов рублей.

- И здесь-то всех спасут ТМО?

- У нас 61 медицинская организация (краевые учреждения здравоохранения, к ним относятся и ЦРБ, и межрайонные центры – А.К.). Но 41 медицинская организация края к 1 октября будет иметь долгов на 598 миллионов рублей. А 20 медицинских организаций - 404 миллиона на счетах. Они хорошо работают, у них есть деньги на счетах.

- А почему у первых денег нет – они работают плохо, управление плохое?

- Не плохое управление - недостаточно хорошее. Недостаточно хорошая работа. Это команда - это не только управление. Если от 80 до 90% поступающих средств отдавать на зарплату, каким образом выжить? У нас должно быть 65, а лучше 62-63%, а если отдаётся 75-80 и даже 90%...

- А есть такие прецеденты?

- Да, конечно. Формируется дисбаланс. В 600 миллионах долгов 130 миллионов бюджета, и если бюджет отдаст свои деньги, то дефицит в ОМС сократится до 468 миллионов рублей.

ТФОМС отдаёт деньги в ЦРБ согласно прикреплённому населению - на каждого человека на 2017 год 9 549 рублей. Рассмотрим пример ТМО на базе межрайонного центра в Первомайском, в который также предлагается включить ЦРБ Нерчинска и Балея. Если бы все деньги, которые эти медицинские организации получают за прикреплённое население, оставались на месте, денег бы этих хватало.

- Это вы предполагаете, что было бы достаточно - с учётом неэффективного управления вполне могли проесть.

- Возможно, но это другой вопрос. Ситуация в том, что они до 25% отдают в другие учреждения из-за нехватки оборудования и врачей - в межрайонный центр и в Читу.

ТФОМС дал на Нерчинскую больницу в 2017 году на 25,5 тысяч прикреплённого населения 214 миллионов рублей, из которых 51 миллион ушёл вместе с пациентами в межрайонный центр Первомайского и в учреждения Читы. Осталось 163 миллиона. Балейской ЦРБ на 18,7 тысячи прикреплённого населения дали 165 миллионов, они отдали 36,5 миллиона, осталось 128,5 миллиона. Но ТФОМС даёт в межрайонный центр Первомайска 207 миллиона на всего 12,4 тысячи прикреплённого населения, а они всего отдали 17,5 миллиона.

Всего на эти три учреждения отдали 586 миллиона рублей, а остался 481 миллион. Если объединиться, что получится, что из 586 миллионов уйдёт только 51,8 миллиона рублей, останется 534 миллиона - увеличение на 53,3 миллиона рублей, которые будут идти именно сюда - ремонты, оборудование со спецсчёта, обучение и так далее.

- Почему в Первомайске в два раза меньше прикреплённого населения, чем в Нерчинске, но нет долгов? Больше оборудования? Врачей? Лучше управленческая работа?

- Главный врач краевой больницы №3 в Первомайске Николай Ильич Горяев - очень хороший управленец, заслуженный врач РФ, уже давно привёл в порядок свою больницу. Он добился серьёзных результатов за счёт правильно организованной работы. У него на счетах 50-70 миллионов рублей всегда. А в Нерчинске кредиторка - до 40 миллионов рублей. В Первомайске восемь центров специализированных, а в Нерчинске - ни одного. У него смертность по инфаркту и инсульту в два раза ниже, чем в крае, она у него одна из самых низких в России. У него люди постоянно уезжают на специализации за пределы края, а в Балее с 1996 года никто за пределы Забайкальского края не ездил, они раз в 5 лет учатся только в Чите, потому что это нужно по сертификации. Они в собственном соку варятся.

- Будут ли переименовываться учреждения, входящие в ТМО?

- Да, это будут государственные автономные учреждения здравоохранения (ГАУЗ) в структуре ГАУЗ «Межрайонная больница №1» в Первомайске.

- Зачем переименовывать?

- Они должны объединиться, иначе никак. Всё проработано на очень высоком уровне – у нас ведь есть коллегия юристов министерства здравоохранения Забайкальского края, в которую входят все юристы, связанные со здравоохранением, у нас есть лицензионный отдел. Как мы можем не проработать лицензирование по упрощённому виду? У нас есть полная дорожная карта.

- Вы говорили про дисбаланс между фондодержателям и исполнителями. Как он будет убираться?

- Взять клиническую больницу - ей деньги даются только за пациента. А за фондодержание (те медицинские организации, которым фонд обязательного медицинского страхования платит за прикреплённое население – А.К.) - нет. Если районы не будут давать им больных, то они денег не будут получать.

Но что произошло в 2016 году: четыре медицинские организации города Читы – краевая клиническая больница, первая городская больница, детская краевая клиническая больница и онкодиспансер – на 210 миллионов рублей перевыполнили поставленные планы. И им эти деньги ТФОМС не заплатил - извини, мы с вами не договаривались, мы деньги на этих людей не заводили. Здесь речь идёт, конечно, о плановой помощи – вся экстренная помощь оплачивается в полном объёме.

- Но деньги же выделены были на этих пациентов?

- Конечно. Поэтому ТФОМС снимает деньги с тех районов, которые пациентов отправили в Читу, и распределяет эти 210 миллионов рублей всем сестрам по серьгам – на весь край. И в итоге отдельные учреждения, которые ничего не делали вообще, неожиданно получили дополнительное финансирование. И это дилемма. И я хочу, чтобы эти 210 миллионов рублей оставались в медицинских объединениях. Давайте будем называть эти объединения правильно - межрайонными больницами.

- Технически это как будет происходить?

- Пациенты должны направляться для лечения не в Читу, они должны оставаться в районах – в межрайонных больницах. Но за счёт возрастающего профессионализма, а не за счёт уменьшения доступности.

- Какой смысл руководителям успешных учреждений здравоохранения объединяться с теми, у кого огромные долги?

- Это правильный вопрос. И главный врач в Первомайске – Горяев – говорит мне, что зачем мне это нужно, у меня всегда есть деньги, я всё делаю. Но есть хорошие медицинские амбиции - сделать больше и лучше, и я говорю о том, что это практически единственный выход у нас. Это единственная возможность выйти из тупика, и это единственная возможность восстановления районной медицины. Если смотреть вперёд, то через 5-10 лет мы восстановим медицину, у нас будет в каждом районе всё оборудование, все специалисты и так далее, потому что на это будут деньги.

Самое главное - нужно наладить систему работы. Сильные руководители межрайонных центров показали себя - Первомайск, Чернышевск. Есть вопросы, но они показали, что они действительно сделали уже много, и они будут помогать коллегам.

Создание межрайонных больниц позволит более эффективно распределять кадры. Сейчас я не могу заставить специалистов из клинической больницы ехать туда. В Газимурский Завод за 100 тысяч рублей не едет анестезиолог работать. Вот и всё.

- А теперь?

- Это законно станет. Кто может, тот будет работать в районах. Скажем, в Чернышевске молодёжь готова ездить. В Сретенске на всю округу единственные окулисты, хорошая база. Они могут проехать посмотреть, помочь. И это законно, и вот это говорит о доступности и качестве. Мы в первую очередь говорим о том, что это будет удобно для пациентов.

Хорошие хирурги есть везде, и они начнут делать новые виды операций вдвоём: подготовят 5-10 больных - прооперировали. И пациентам не нужно никуда ехать. Хирург два-три раза сделал, начал делать этот вид операций. Из нескольких районов одни делают хорошо это, другие то, так и будет развиваться система. В Нерчинск нужно ехать на эту операцию, в Балей - к этому врачу, в Первомайск - к третьему. Это удобно для пациентов и профессиональный рост врачей.

Можно будет на сэкономленные в межрайонных больницах деньги привлечь кадры из любых городов России. Потому что можно снять жильё, отремонтировать, можно дать зарплату хорошую, можно будет подписать эффективный контракт. Да, он отработает 2-3 года, 5 лет, но он отработает. Самое главное, что врачи начнут получать удовольствие от того, что они своим профессиональным трудом зарабатывают, а не получают заработную плату.

Ещё одно преимущество - лекарственное обеспечение. Больше медицинская организация – больше аукцион, большие фирмы заходят на него, ниже цены. Это экономия. Мы ведь сейчас в некоторые районы – Шелопугинский, например – не можем заказать определённые виды лекарств, потому что при проведении аукциона на 1-2 упаковки лекарства никто из поставщиков не хочет участвовать в нём. В Первомайске существует производственная аптека. И у них физраствор в 10 раз дешевле стоит, чем больницы покупают где-то на стороне. Это ли не экономия?

- А кто будет возить пациентов между центрами?

- У нас на 50 миллионов сократятся расходы, а стоимость микроавтобуса хорошего - 1,5 миллиона рублей. Речь же о плановой помощи – экстренных увезёт скорая помощь. Планово в один день увозим 15 человек, во второй ещё 15 и так далее. И так же обратно. Автобусы будут медицинскими - проезд от больницы до больницы.

Пациенты получают доступные консультации, снижение количества и дальности поездок, лечение в своём районе. Это повысит доверие к медицине, уменьшит миграцию. В некоторых районах ведь не верят в медицину. Я встречал такое в Петровском Заводе, в Могоче.

Преимущества для медицинского персонала - обучение, профессиональный рост, приобретение оборудования, комфортные условия, качественные ремонты. Ведь некоторые ЦРБ находятся в ужасном состоянии, редко что где сделано.

Конечная цель - оказание качественной и доступной медицинской помощи только своими специалистами, на своём оборудовании в прекрасных условиях.

- Вы это делаете сейчас, потому что с 1 октября надо повышать зарплату?

- Поводом было повышение зарплаты, но у меня уже давно зародилась идея о том, что что-то нужно делать, потому что сегодня я не вижу перспектив улучшения ситуации до 2021 года. Я не вижу перспективы по кадровому составу - в районы мало кто едет из управленцев, они все хотят работать в Чите. То же самое со специалистами. Надеяться на кого-то? Я привык надеяться только на себя. И при объединении сильные станут помогать слабым и вместе расти. Появится преемственность в управлении.

Мы ведь по ТМО начали работать в 2016 году. Сначала не всё получалось, тогда кураторы поехали со специалистами, потом поехали целыми бригадами от больниц Читы.

- С чем вы связываете такое сильное противодействие?

- Народ начали обманывать, вводить в заблуждение. Мы первый раз получили «отпор» в Могоче, где нам сказали, что якобы будет ликвидирована больница, идёт её уничтожение. В Нерчинске людям сказали - будет теперь участковая больница, а вы из далёкого села поедете в Первомайск. Разве это не обман народа? Конечно, любой будет против.

Мы нарисовали дорожную карту, в которой распланировали, где и как мы будем всем всё объяснять. Но за нашими спинами стали собирать сторонников того, что всё плохо и неправильно.

Но мы же слышим людей, и мы поняли, что что-то сделано неверно.

- Кем?

- Нами. Не донесли достоверную и правильную информацию до всех.

Когда я рассказывал в районах о медицине, о наших планах, многие сказали - да, Сергей Олегович. Но давайте вы начнёте, и мы потом присоединимся.

- Это ожидаемое сопротивление?

- Да. Я провёл медсовет в одном районе, который дал отрицательные оценки районной больнице, и в этом районе я закономерно ожидал противодействия.

- Сколько в итоге будет ТМО?

- Предлагается два. Первое - Первомайск, Нерчинск и Балей. Второе - Чернышевск, Шелопугино, Сретенск. Хотели три, но третьего не будет.

Проблем при обсуждении объединения в пяти учреждениях из шести не было, а в Нерчинске сначала проголосовали за, а потом написали письмо в заксобрание. При этом у людей нет предложений, все хотят требовать. Я говорю: ну, вот вы потребовали, а денег нет – что дальше?

Вы прочитайте внимательно письмо, которое из Нерчинска пришло в заксобрание. Вот тут в выводах написано и в предложениях - доукомплектовать врачебные должности. Но кто это должен делать? Прекратить сокращение медицинского персонала - так его никто не сокращает. Пересмотреть штатное расписание административно-управленческого персонала – да это можно сделать внутри медицинской организации. Изыскать средства на приобретение аппаратуры - где изыскать-то? Решить вопрос о погашении дебиторской задолженности министерством образования – мы эти вопросы решаем каждый день с минфином. Кошелёк-то один, и денег в нём нет. Они думают, что после объединения закроют реанимацию, гинекологию – но разве это возможно, разве можно оставить район без экстренной помощи?

- Без создания ТМО поднимете вы зарплату с 1 октября?

- Есть поручение президента, и мы обязаны это сделать в любом случае.

- Но вы создаёте ТМО в том числе ради повышения зарплаты?

- Да. Мы работаем на будущее.

- Но не только ради этого?

- Безусловно.

- Какова позиция губернатора?

- Я человек государственный, и, прежде чем процесс запустить, пришёл к губернатору. Наталья Николаевна ответила, что вопрос очень важный, поэтому его нужно всесторонне обсудить с сотрудниками, населением, экспертами, выполнить все соответствующие процедуры. Поэтому пилотный проект мы и начали обсуждать с обществом, разработав дорожную карту. Планируем провести еще один большой экспертный совет с привлечением в том числе экспертов из Минздрава РФ. Окончательное решение примет губернатор и специальная комиссия.

Многие говорят, что главные врачи лишатся финансов, и всё пропало. Нет. Но будет пожёстче финансовая дисциплина.

И мы никого не сокращаем, да и некого уже сокращать. Мы оптимизируем внутри потоки, экономим средства, перераспределяем их и правильно расходуем. Выстроится система, которая будет работать на пациентов.

- Есть точка зрения, что многие ваши реформы связаны с заведением денег ОМС в «Академию Здоровья» (до назначения на должность министра в 2016 году Давыдов возглавлял коммерческую клинику «Академия Здоровья» и являлся её соучредителем – А.К.).

- «Академия Здоровья», как и любая частная или государственная клиника имеет законное право оказывать медицинские услуги в системе ОМС. Объёмы услуг утверждаются специальной тарифной комиссией.

Услуги, оплачиваемые по системе ОМС, - низкие по цене, окупаются сегодня только на 42%, и это не совсем выгодно для бизнеса. Мы буквально заставляем в Чите больницы делать МРТ (магнитно-резонансная томография – А.К.), потому что не все процедуры окупаемы, в частности болюсные (внутривенные – А.К.) исследования. Обязательное медицинское страхование в практике частной медицинской организации, чтобы она была устойчивой, должно составлять не более 25%. И ОМС играет роль больше в привлечении пациентов в эти клиники.

У нас нет федеральных квот по эндопротезированию крупных суставов, и в Чите его невыгодно делать на существующих тарифах. Я в приказном порядке вынужден это сопротивление преодолевать, распределяя 60 операций замены коленного сустава в год между четырьмя клиниками Читы, которым это невыгодно. Стоимость операции замены тазобедренного сустава по ОМС – 120 тысяч рублей, но только сам сустав стоит 65-86 тысяч в зависимости от модели, а ещё расходные материалы и так далее. Им в итоге даже на зарплату за эти операции не хватает, они в минус работают. Рентабельное эндопротезирование – 280-300 тысяч рублей, но таких денег в системе ОМС на эти операции нет. Поэтому и городской клинической больнице №1, и краевой клинической больнице испытывают финансовые трудности при выполнении таких операций и закономерно отказываются. В итоге решением тарифной комиссии часть этих операций было отдано в «Академию Здоровья», потому что они – коммерческая организация, могут без аукциона работать и снизить цену того же сустава, получив какую-то рентабельность.

То же самое про МРТ: кто бы купил такой аппарат и сказал – дайте мне деньги ОМС на оказание такой услуги. Никто так не делает.

А про слухи - я их сильно не слушаю. Но читал, что Давыдов якобы с «Академией Здоровья» намерен создавать в районах коммерческие медицинские центры. Но это совершенно нереально - любой центр будет стоить 300-500 миллионов рублей, окупаемость будет 50-70 лет. Если бы это было возможно, давно бы такие центры были в каждом районе. Но их нет.

Я сейчас работаю в государственной команде и хочу играть только хорошо. Я не ворую. Я много работаю.