Менеджеры в белых халатах

Система здравоохранения Забайкальского края с начала 2014 года переехала на рельсы одноканальной системы финансирования, которая пришла на смену бюджетно-страховой модели. Суть её заключается в финансировании здравоохранения преимущественно из Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС). Бюджет региона оставил за собой приобретение дорогостоящего медицинского оборудования – дороже 100 тысяч рублей - и финансирование лечения социально-значимых заболеваний – например, в туберкулёзном диспансере, психиатрической больнице, центре СПИД и ещё ряде учреждений, которые выведены из системы ОМС.

Так ситуацию в феврале в эфире телеканала «Альтес» прокомментировал вице-премьер по социальным вопросам Сергей Чабан: «Мы говорим - преимущественно одноканальное финансирование. В программе государственных гарантий предусмотрено две основные программы. Это базовая программа обязательного медицинского страхования (ОМС) и специализированная помощь, которая финансируется из бюджета. Допустим, противотуберкулёзная служба финансируется только из бюджета. Те лечебные учреждения, которые работают в системе ОМС - государственных учреждений на сегодняшний день 78, теперь финансируются преимущественно только за счёт средств обязательного медицинского страхования. Бюджет им может дать деньги на какие-то крупные приобретения, ну, допустим, на оборудование свыше 100 тысяч рублей. Всё остальное, грубо говоря, финансируется за счёт системы обязательного медицинского страхования. И если раньше главный врач защищал смету, очень чётко знал, что такое количество денег нужно на заработную плату, такое-то количество денег на расходный материал, столько-то на лекарство, столько-то на мягкий инвентарь, то теперь это его право - правильно распорядиться этими финансовыми средствами. И там, где главный врач опытен, где он мудр и где он правильно абсолютно поступает, там идёт абсолютно адекватное и эффективное использование финансовых средств. Ну, к сожалению, не во всех учебных учреждениях, опыт это показал по итогу 2013 года, складывается такая ситуация».

Забайкальский край полноценно к переводу на новую систему финансирования оказался не готов. Ключевой проблемой оказались финансовые вопросы. Больницы, избалованные (такой термин использует Чабан) программой модернизации здравоохранения (действовала в 2011-2012 годах), оказались не готовы к работе по новым правилам, и во многих учреждениях в январе по сравнению с декабрём упала зарплата врачей. Всю вину за произошедшее краевые власти свалили на главных врачей, которых в условиях непростой реформы, напротив, следовало всячески поддерживать.

Но проблема зарплат – лишь верхушка айсберга. Под водой скрываются не менее серьёзные проблемы, причиной которых является желание государства сбросить со здравоохранения все несвойственные, в том числе и социальные, функции. Федеральный центр медленно, но верно разворачивает гигантскую машину здравоохранения спиной к пациенту, лицом – к экономической эффективности.

Ключевой документ для системы бесплатной медицины – краевая программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Она принимается ежегодно постановлением правительства региона по скользящей трёхлетке – например, на 2013 год и плановый период 2014-2015 годов. Программа на 2014 год утверждена постановлением правительства Забайкальского края №568 от 24 декабря 2013 года. Документ определяет порядок предоставления медицинской помощи, финансирования, перечень всех гарантированных государством лекарств, которые пациенты в стационарах получают бесплатно, и так далее. Сопутствующий документ - тарифное соглашение на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования, которое минздрав заключает с ТФОМСом.

Сравнение программ госгарантий на 2012, 2013 и 2014 годы показывает, что денег в системе здравоохранения всё время становится больше, но заложенный в программу дефицит не уменьшается.

Стоимость территориальной программы оказания бесплатной медпомощи в 2012 году составила 10,3 миллиарда рублей, или 9 372 рубля на одного жителя. В 2013 году эта сумма выросла до 11,4 миллиарда рублей (рост на 10,6%) – 10 266 рубля на одного жителя. Финансирование в 2014 году ещё выросло – до 13,47 миллиарда рублей (рост на 18%) или 11 735 рублей на одного жителя. Заложенный в терпрограмму 2014 года дефицит составляет 20% от расчётной потребности в 16,8 миллиарда рублей. Таким же – 20,3% - он был и в 2013 году.

Доля ТФОМСа в связи с переходом на одноканальную систему финансирования постоянно растёт – с 51% в 2012 году до 70,8% в 2013 году. Согласно терпрограмме, в 2014 году доля ТФОМСа вырастет до 87%.

Фактические расходы на здравоохранение ещё выше – в течение года край получал серьёзные финансовые ресурсы от федерального центра, в том числе, на повышение зарплат медперсоналу. На итоговом совещании министерства финансов Забайкальского края в феврале первый заместитель Лазуткина Наталья Перевалова сообщила о 15,2 миллиарда рублей, направленных в отрасль в 2013 году – это на 7,5% выше показателей 2012 года.

Двадцатипроцентный дефицит противоречит тому, что в интервью газете «Забайкальский рабочий» в материале от 19 февраля говорил Лазуткин, отвечая на вопрос журналиста Марии Вырупаевой о дефиците, с которым утверждены тарифы: «Это неверная информация. По сравнению с действующими в 2013 году, тарифы были увеличены на 10%, поэтому недофинансирования отрасли нет. А значит, нет никаких финансово-экономических оснований для роста кредиторской задолженности». В части тарифов Лазуткин даже поскромничал – их роль выполняют подушевые нормативы финансирования, которые в 2014 году не сократились, а выросли, и выросли не на 10, а на 14%. Но утверждение министра о том, что недофинансирования отрасли нет, не соответствует действительности – терпрограмме не хватает более 2 миллиардов рублей. Об этом в эфире телеканала «Альтес» прямо говорит вице-премьер Сергей Чабан: «Да, нам не хватает финансовых средств, и наша программа государственных гарантий несколько дефицитна и цифра достаточно внушительная - около 20%».

Нормативы объемов медицинской помощи в терпрограмме на 2013 год по большинству позиций выросли. Так, количество вызовов скорой помощи в расчёте на одного человека выросло с 0,327 вызова в 2013 году до 0,332 вызова в 2014 году. Выросли показатели по всем видам амбулаторной помощи. Вместе с тем, сократились показатели для медицинской помощи в условиях дневных стационаров с 0,69 пациенто-дня в 2013 году до 0,665 в 2014 году.

Методология по определению объёмов медицинской помощи в стационарных условиях в 2014 году кардинально изменилась. Если раньше расчёты производились по койко-дням (3,218 койко-дня на человека в 2013 году), то в 2014 году здравоохранение перешло на систему подушевого финансирования, и лечение в стационарах оценивается в количестве законченных случаев лечения в стационарных условиях - 0,197 случая госпитализации на одного жителя в 2014 году.

Нормативы затрат на единицу объёма медпомощи в 2014 году выросли практически по всем категориям, исключая вызов скорой медицинской помощи – финансирование за счёт средств ОМС по этой позиции выросло, за счёт средств краевого бюджета сократилось. Расходы ОМС за один пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров в 2014 году вырастут в 2,3 раза – до 1 738 рублей, расходы краевого бюджета останутся практически неизменными – 321,1 рубля против 320,9 рубля в 2013 году.

Сравнить расходы на лечение в стационарах сложно из-за смены методологии расчётов. Раньше краевой бюджет выделял на один койко-день 1 136 рубля, система ОМС – 1 875 рубля. Теперь расценки даны на один случай госпитализации – 37,9 тысячи рублей за счёт краевого бюджета и 27,16 тысячи рубля из ТФОМСа.

Подушевые нормативы финансирования - своего рода медицинский тариф - в 2014 году выросли на 14%, до 11 735 рублей. Этот норматив – ключевой для каждой больницы, входящей в систему ОМС. Именно эту сумму, помноженную на число приписанных к учреждению пациентов (прикреплённое население), в 2014 году получит каждая больница. Если быть точнее, то каждая больница, которая оказывает услуги по родовспоможению, оказанию медпомощи детям до года и скорой помощи. Там, где этих трёх видов помощи нет, часть суммы их подушевого норматива будет вычтена. В этой связи в более выгодной ситуации оказываются, например, центральные районные больницы, где есть и скорая помощь, и родовспоможение, и помощь детям до года. Плюс казённые учреждения, которые финансируются напрямую из бюджета края. Всё остальные медучреждения заведомо в финансовом арьергарде, поскольку получают меньше своих коллег.

Здесь мы подходим к системе фондодержания – метод подушевой оплаты услуг амбулаторного лечения и поликлиник, при которой в норматив закладываются затраты не только на собственную деятельность, но и на оплату услуг других медицинских учреждений. Для утверждения этой системы все пациенты в 2013 году должны были быть привязаны к конкретным медицинским учреждениям, причём у них было право выбора. Каждый человек мог написать заявление в выбранное им для оказания первичной помощи медучреждение. Если заявление не было написано, то пациент автоматически прикреплялся к медицинской организации по месту жительства (учреждение раз в год можно менять). С 1 января 2014 года, как отмечает минздрав региона, гражданин имеет право на бесплатную амбулаторную и стационарную медицинскую помощь и в иных медицинских организациях, но только по направлению врачей той больницы, к которой гражданин прикреплён. В народе эти самые направления получили название «синие печати» - по цвету врачебных печатей, которые ставятся в документах. Самих пациентов врачи за глаза называют «синими».

В этой казуистике заложен один из самых острых подводных камней реформы. Возьмём гипотетического пациента Иванова, который приписан к больнице №1. Иванов приходит в свою больницу, и оказывается, что ему необходимо провести магнитно-резонансное исследование (МРТ) коленного сустава. Но в больнице №1 аппарата для проведения МРТ нет, и по логике хирург должен направить Иванова, например, в больницу №2, где такой аппарат есть. Но штука в том, что недешёвые услуги больницы №2 по проведению магнитно-резонансного исследования будут оплачены не из бюджета края или средств ТФОМСа, а, в соответствии с системой фондодержания, – за счёт больницы №1. Между тем, услуга МРТ стоит, к примеру, 2 150 рублей, при том, что на одного пациента в год положено в лучшем случае 11,7 тысячи рублей. И это ещё не самый дорогой вид обследования.

Какая выгода врачу больницы №1 ставить синюю печать, раздевая собственное учреждение? Да никакой. Врач, который видит перед собой пациента, которому нужно МРТ или, например, курс кинезитерапии, оказался поставлен перед выбором. Он может либо выписать направление и отобрать у своей больницы кусок бюджета, из которого ему, в том числе, платят зарплату, или не дать никакого направления, заменив дорогостоящие обследования или восстановительные курсы на менее эффективный, зато ничего не стоящий больнице №1 аналог. В итоге врач, который учился ставить диагнозы и определять наилучшую тактику и стратегию лечения, вынужден переквалифицироваться в бухгалтера, который думает не об эффективности лечения, а о его стоимости и возможностях собственной больницы.

Другая история с лечением в стационарах и тех видах медпомощи, которыми стационар можно заменить. Каждый законченный случай лечения в стационаре будет включаться в определённую клинико-статистическую группу (КСГ), и оплачиваться по соответствующим тарифам. В таких группах – всего их более 200 - собираются разные заболевания, в идеале относящиеся к одному профилю медицинской помощи и сходных по видам лечения и диагностики. Проблема здесь в том, что больница может потратить на лечение заболевания, включённого в КСГ, больше, чем заложено в бюджете, но всё равно получит только то, что положено.

На совещании в Чите, которое проходило в феврале, директор Фонда обязательного медицинского страхования Томской области Виктор Козлов отметил, что внедрение оплаты медорганизаций по принципу клинико-статистических групп позволило сократить среднюю длительность лечения, случаи необоснованной госпитализации, активизировать работу дневных стационаров и центров амбулаторной хирургии, выровнять стоимость законченного случая лечения пациентов в лечебных учреждениях одного типа. «Кроме того, в области был создан прецедент создания экономических стимулов для госпитализации «сложных» больных и повышения качества оказания медицинских услуг, качества кодирования информации и достоверности медицинской статистики. По мнению специалистов Всемирного банка, использование КСГ должно уменьшить затраты на лечение для медицинских учреждений, сократить плату со стороны пациентов, а также и время их пребывания на стационарном лечении без необходимости», - говорил Козлов.

Здесь нужно чётко понимать, с какой целью система здравоохранения взяла курс на сокращение круглосуточных коек, о котором так много говорится. Лечение в стационаре – это не просто постановка диагноза и круглосуточный уход за больным. Это ещё и затраты на лекарства, которые должны предоставляться бесплатно, питание пациента, по поводу которого сломано так много копий, затраты на постельное бельё, и так далее и тому подобное. Экономика процесса говорит о том, что гораздо легче поставить пациенту диагноз в поликлинике и отпустить его лечиться домой, где он будет сам решать, что и как есть, и какими таблетками в итоге лечиться – ведь и продукты, и лекарства он будет покупать себе самостоятельно.

Система КСГ, действительно, заточена на лечение «сложных» больных, потому что при лечении сложных случаев применяются более высокие коэффициенты к базовой стоимости оконченного случая лечения. Лечить пациента, случай которого попадает в невыгодную для больницы КСГ, учреждению нет смысла и экономически эффективно будет выпроводить его домой с диагнозом и рецептами. В эту же логику умещаются сокращение случаев необоснованной госпитализации, сокращение средней длительности лечения и времени пребывания в стационаре.

Невыгодной для больницы становится повторная госпитализация, потому что в этом случае оплачивается только 40% от стоимости лечения по КСГ, всё остальное оплачивает сама больница. Предполагается, что повторная госпитализация демонстрирует некачественное лечение в первый раз, и карательные меры должны заставить медиков лечить лучше. Это значит, что с одним и тем же диагнозом в стационар вы почти очевидно не попадёте, разве что добрый доктор проведёт вас по другой КСГ. Вместе с тем, отказ от обоснованной госпитализации карается пятикратными штрафами от стоимости лечения, так что принимающий решение о госпитализации или об отказе в госпитализации врач находится между молотом из пятикратных штрафов и наковальней излишних затрат, которые бьют не только по больнице, но по всему её коллективу. Выставляя диагноз для возможной госпитализации, врач, по идее, должен считать, сколько больница получит за его лечение по КСГ и минусовать из этой суммы свои затраты и затраты на обследования в других медучреждениях. Если финальный результат в минусе, логично завернуть пациента обратно в поликлинику, откуда его отправят лечиться домой с диагнозом и рецептом, но без лекарств и больничной койки.

Побившись об эту стену, разные пациенты могут выбрать разную модель поведения. Кто-то позвонит знакомому, у которого есть связи, и попытается прорваться в стационар. Кто-то плюнет и пойдёт в частную клинику. Кто-то начнёт применять методы народной медицины. А кто-то выпьет какой-нибудь дряни и дай бог, чтобы дело не кончилось летальным исходом.

Система КСГ снимает со здравоохранения социальную нагрузку - с экономической точки зрения действительно невыгодную. Ни для кого не секрет, что до 2014 года больницы зачастую брали в стационары пациентов для того, чтобы «подлечить» - прокапать, понаблюдать, получить возможность более точно поставить диагноз и определить тактику лечения. Многие старики и хроники привыкли к этим мягким формам поддержки, которые позволяли улучшать качество жизни за счёт государства. С 1 января 2014 года такая практика стала слишком обременительной для любого медучреждения, и многие люди в возрасте, привыкшие периодически «отлёживаться» в «своих» стационарах, оказались перед наглухо закрытыми дверями. Любой экономист скажет, что это правильно, но если у вас есть мама или бабушка, которая привыкла выбираться из своих хронических ям благодаря такой ненавязчивой и безумно затратной стационарной помощи, вам будет очень сложно понять такую экономику.

Сокращение числа круглосуточных коек – не новость, но именно в 2014 году больницы будут вынуждены перейти от слов к делу. Вот, что по этому поводу в эфире телеканала «Альтес» говорил Чабан: «Чего греха таить, у нас действительно есть лишние койки в некоторых лечебных учреждениях, которые не работают на здравоохранение, выполняют какие-то другие функции - социальные функции или какие-то ещё другие функции. Поэтому, конечно, такие койки не должны работать, но те, которые будут оставаться, они должны работать более эффективно».

Прямое следствие изменение системы финансирования отрасли – динамика зарплат медицинского персонала. Майские указы президента Владимира Путина сбросили на регионы неподъёмную для них финансовую нагрузку, вынудив краевые власти в 2013 году буквально танцевать с конями, выбивая из федерального центра недостающие миллиарды. В итоге к концу 2013 года задача по повышению зарплат врачей до 37 тысяч рублей на бумаге была выполнена. Но уже в первых числах февраля, когда медперсонал получил зарплату за январь, выяснилось, что понимание средней заработной платы у краевых властей сильно разнится с тем, как её понимают врачи и медсёстры. Ситуацию усугубило прекращение программы модернизации здравоохранения, в рамках которой, по информации Чабана, только в 2011-2012 годах было выделено 2,5 миллиарда рублей, что позволяло держать зарплату врачей на достаточно высоком даже по сравнению с другими регионами уровне. В 2013 год многие медучреждения вошли с финансовой подушкой безопасности, сформированной благодаря программе модернизации, но в течение года этот запас был исчерпан и больницы стали копить долги, суммарный объём которых вырос до миллиарда рублей.

Проблема непонимания росла весь 2013 год, но вплоть до конца декабря любые несоответствия можно было списать на процесс поиска денег. Но 19 декабря из резервного фонда краевого правительства было выделено 380 миллионов рублей, которые пошли на стимулирующие выплаты – медики получили их накануне Нового года. При этом врачи получили перерасчёт только за декабрь 2013 года, после чего средняя зарплата по отрасли в отчётах выросла до 41,19 тысячи рублей. Всё бы ничего, но младшему медперсоналу перерасчёт произвели за весь 2013 год, что, как бы уважительно врачи не относились к своим коллегам, вызвало очевидное неудовольствие. Согласно информации минздрава, «из следующих поступлений финансовых средств планируется в полном объёме выплатить стимулирующую надбавку за 2013 год среднему медицинскому персоналу и погасить часть кредиторской задолженности медучреждений». Врачи, видимо, перерасчёт за весь 2013 год не получат.

В начале 2014 года властям пришлось объясняться перед медперсоналом и сочувствующим населением. В этих объяснениях проскальзывает раздражение тем, что люди не понимают, что такое средняя заработная плата. Это раздражение удивляет, ведь правительство региона в 2013 году саботировало разъяснительную работу.

Согласно версии министра здравоохранения, средняя заработная плата – это некий набор всех денег, полученных врачом в 2013 году, поделенный на 12 месяцев. То есть, это не государство в 2013 году работало над тем, чтобы средняя заработная плата у врача на одной ставке равнялась 37 тысячам рублей, а врачи тянулись к этой сумме, набирая ставок и дежурств. То же самое касается среднего и младшего медицинского персонала. Передача полномочий по распределению стимулирующих выплат в руки главного врача дало руководителям медучреждений рычаги по влиянию на неугодных сотрудников и поощрения «своих». Странно думать, что менталитет у главных врачей в связи с реформой сам по себе изменился, и каждый из них стал справедливым и беспристрастным.

Так ситуацию в эфире телеканала «Альтес» комментировал Чабан: «Заработная плата работников бюджетной сферы складывается из определённых составляющих: это оклад, это компенсационные выплаты, стимулирующие выплаты. Это, конечно же, ещё и зависит от квалификации безусловно, от того, работает человек на одну ставку, на полторы, на две. Понятно, что основное-то требование, которое мы предъявляем, - это одинаковая оплата за равный труд. Но дело в том, что не у всех труд равный».

С одной стороны, речи о том, чтобы стремиться к работе врача на одну ставку, не идёт. С другой, Лазуткин прямо и обоснованно критикует практику, когда врачи набирают по 2-3 ставки: «Почему люди в Борзе работают на три ставки? Умножьте на восемь часов. А когда, простите, они руки моют, кушают, к семье и всё прочее? Априори профсоюзы здесь не видят проблемы. А я вижу! Человек должен реально работать на ту самую ставку и исполнять обязательства. В этом большой конфликт».

Из этого высказывания Лазуткина на заседании общественной палаты можно сделать вывод, что министерство будет настаивать на сокращении существующих ставок в больницах. Сейчас типична ситуация, когда на условных 100 ставках в больнице работает 50-60 врачей. Оклад врача при этом гораздо ниже 10 тысяч рублей, а искомые 30-40 тысяч достигаются работой на износ на 2-3 ставки, что, конечно, противоречит логике, хотя и вытекает из сложившейся в российской медицине практики. Сокращение лишних ставок лишит врачей возможности подработать, но формально даст возможность увеличить оплату на одной ставке. Но сокращение числа ставок приведёт к увеличению и без того пугающих очередей в больницах, ведь врач на меньшем количестве ставок будет принимать меньше пациентов.

О сокращении самих врачей речь, к счастью, не идёт, о чём в интервью «Забайкальскому рабочему» упоминал министр здравоохранения: «Ждать сокращения специалистов, конечно, не следует. Этого не будет. Но сокращение работников разных направлений - однозначно, да. К примеру, тракторист, который не имеет никакого отношения к лечебному процессу, но получает заработную плату в лечебном учреждении. Все полномочия органов местного самоуправления должны быть переданы им, как того требует законодательство. Вопрос о сокращении медицинского персонала в больницах не стоял и не стоит».

Сокращение коек, ставок и, в конечном итоге, больниц в складывающейся ситуации практически неизбежно, хоть власти и настаивают на том, что о ликвидации медучреждений речи пока не идёт. О масштабности проблемы Лазуткин говорил в уже упоминавшемся интервью «Забайкальскому рабочему»: «Мы проинформировали все лечебные учреждения, что роста кредиторской задолженности в 2014 году быть не должно. Сложившаяся в предыдущий год она и так превышает миллиард рублей».

С этим миллиардом рублей больницы, по сути, остались наедине, о чём Лазуткин также упоминает: «Денег у министерства нет. Правовое поле в России выстроено таким образом, что все средства находятся у юридических лиц, и в этой связи каждое медицинское учреждение, каждая больница, каждая поликлиника должны посмотреть у себя и изыскать резервы — а резервы есть у каждого, и немалые! — и применить их, в том числе, для исполнения 597-го указа (один из майских указов Путина).

Проехав практически по всем районам, мы видим, что при медицинских учреждениях имеются различные водонапорные башни, бесхозные теплотрассы, полупустые, неиспользуемые помещения, спецтехника, не имеющая отношения к здравоохранению, и многое другое, что можно оптимизировать, а высвободившиеся средства направить как на повышение заработной платы, так и на текущую деятельность учреждения.

Резервы, повторюсь, значительные, и мы ожидаем от наших руководителей именно такой реакции. Есть больницы, котельные которых отапливают целые улицы или микрорайоны, которые занимаются водоснабжением местных жителей, — все это очень затратно, и к медицине абсолютно никакого отношения не имеет. Мы понимаем, что так сложилось. Но с этим не нужно мириться, с этим нужно бороться».

По сути, в 2014 году закончились всякие шутки, и главным врачам, действительно, пора превращаться в менеджеров среднего звена. Министерство здравоохранения оставило главврачей наедине со своими коллективами, которые хотят получать ту заработную плату, о которых говорят с экранов телевизоров, и с пациентами, которым плевать на проблемы фондодержания и кредиторской задолженности. Что бы ни говорили Чабан и Лазуткин, врачи и медсёстры хотят видеть в расчётках суммы, близкие к озвученным средним зарплатам. Они хотят видеть эти суммы не только у себя в расчётах, но и в расчётках своих коллег, с тем, чтобы самостоятельно считать среднюю температуру по больнице, а не слушать рассказы о том, что где-то в крае обычные врачи получают и по 60 тысяч рублей. Пациенты хотят получать качественные медицинские услуги в человеческих условиях и с человеческим отношением медперсонала, проблемы которого больных людей не трогают.

Разница между тем, что хотят получать врачи, и тем, что они получают на самом деле, уже вылилась в конфликт в городском роддоме Читы, где после получения январской зарплаты взбунтовалось приёмное отделение во главе с Еленой Воробец. Неприятная история неожиданно для многих закончилась молниеносным увольнением главврача роддома Георгия Веригина. Так же неожиданно на эту должность была назначена сама Воробец. Это сильное решение, и смелости врача можно позавидовать – увольнение Веригина никак не решило проблему с кредиторской задолженностью роддома, а в министерстве здравоохранения, как мы помним, денег нет. Возможно, Лазуткин и Воробец на берегу договорились о каком-то дополнительном финансировании, но минздрав не может бесконечно спонсировать лояльную Воробец, и рано или поздно вопросы о недостаточной зарплате будут задавать уже не Веригину, а ей. Ну, или, дай-то бог, у Воробец есть рецепт по выводу этого корабля из бушующего океана в тихую гавань, где довольные врачи будут принимать улыбчивых пациентов.

Возможностей для экономии в больницах не очень много – как бы ни упирали на обратное руководители отрасли. К тому же, большинство главных врачей не привыкли работать менеджерами в столь сложных условиях – тут власти края правы.

Логично скинуть с себя несвойственные функции, о которых говорят власти края – котельные, водонапорные башни и так далее. Можно рассматривать варианты с экономией на питании пациентов. В настоящий момент вариантов на этом направлении мало – или готовить самим, или заключать контракт с единственной организацией, которая оказывает эти услуги в крае – «Мед-Фудом». Монопольное положение приводит к серьёзной диспропорции в ценах – обласканный предыдущим руководством минздрава «Мед-Фуд» выставляет счета, в разы превышающие затраты на питание в случае его самостоятельной организации, выигрывая аукционы в качестве единственного участника по максимальной цене. В этих условиях больницы вынуждены идти против федеральной установки на аутсорсинг, дожидаясь, пока на рынке появятся игроки, способные конкурировать с «Мед-Фудом». Ждать этого придётся долго – если так пойдёт дальше, то рынок этот вообще опустеет, и у больниц не будет никакого выбора.

Как видно, сама экономическая ситуация в крае не способствует богатству выбора в поиске путей по сокращению обязательных расходов, и главврачам, переступая через себя, рано или поздно придётся резать по живому, сокращая койки, ставки и врачей в попытках сохранить свои учреждения. Вся эта экономия ударит не только по врачам, но и по пациентам.

Проблемы современного забайкальского здравоохранения, как видно, общие. Реформу придумал не Лазуткин или Чабан, не предыдущий министр здравоохранения Борис Сормолотов или предшественница Чабана Наталья Жданова, не даже Равиль Гениатулин или Константин Ильковский. Федеральный центр по дурной привычке скинул на регионы новые требования, не особо разбираясь в том, насколько они к столь масштабной реформе готовы. Развернуть эту машину обратно вряд ли возможно. В этих условиях странно вместо консолидации усилий внутри региона устраивать кадровые чистки, вешать всех собак на главных врачей и замалчивать проблемы, которые требуют широкого общественного обсуждения. Странной кажется позиция не только минздрава, но и заксобрания региона, общественников, профсоюзов, политических партий, да и самого медицинского сообщества, пока предпочитающего вселенское терпение попыткам изменить ситуацию изнутри.