Ковид убил иммунитет и ушел. Обсуждаем с инфекционистом, чем будут дальше болеть дети

Пандемия коронавируса пошла на спад осенью 2022 года, а сама вирусная инфекция, по сути, превратилась в сезонное заболевание. Однако на смену ей пришли дремавшие несколько лет вирусы, например, перед Новым годом Забайкалье, как и всю Россию, захватил свиной вирус. О том, как дети пережили пандемию и новую волну заболеваемости гриппом, редактор «Чита.Ру» Андрей Козлов поговорил с детским инфекционистом Натальей Миромановой.

Ниже приводится отредактированная расшифровка выпуска «Редколлегии» от 30 января.

— В конце 2022 года было ощущение, что болели все: и взрослые, и дети, и было такое мнение, что это уже не коронавирус, а какие-то другие инфекции. И ощущение того, что болеют все, осталось (в начале декабря врачи в Забайкалье говорили о самой мощной волне гриппа за последние 3 года. — Прим. ред.). Что это вообще было в конце года?

— Абсолютно правильное ощущение возникло, что заболевание респираторными инфекциями охватывает все возрастные группы: и детей, и взрослых. И на смену привычному коронавирусу приходят привычные для инфекционистов, пульмонологов, терапевтов и педиатров респираторные вирусные инфекции, с которыми мы десятилетиями уже боремся и продолжаем бороться и встречаться. Это гриппозные вирусы и вирусы из негриппозной группы. Эпидемический сезон 2022-го и начала 2023 года ознаменовался тем, что мы столкнулись с эпидемическим подъемом вируса гриппа А(H1N1)/09. Обыватели его называют свиным.

— Это то, что было в конце нулевых годов?

— В 2009 году впервые мы встретились со свиным гриппом. Высокая заболеваемость была связана с тем, что популяция человека впервые встретилась с этим реассортантным вирусом (реассортация — это смешение генетического материала вида, приводящее к появлению совершенно новых комбинаций у дочерних особей. — Прим. ред.). И тогда были более пагубные последствия этого вируса, в основном для беременных женщин и лиц пожилого и старческого возраста.

Сейчас, конечно, это менее пагубные последствия, потому что существует профилактика, прежде всего, специфическая — вакцинация от гриппа, которая начинает проводиться планово с августа. Если мы говорим об угрожаемой группе населения, то прежде всего это пожилые лица, лица с отягощенным анамнезом, с коморбидными заболеваниями (сосуществующие у одного пациента два или более заболеваний, синдромов или психических расстройств, связанных между собой единым патогенетическим механизмом или совпадающих по времени. — Прим. ред.), заболеваниями бронхолегочной системы, сердечно-сосудистой системы, лица с ожирением, лица старше 65 лет, беременные женщины, если им позволяет триместр беременности, и, конечно, дети. И эта угрожаемая когорта (группа обследуемых, прослеженных в течение времени. — Прим. ред.) должна прививаться в первую очередь, дети с шестимесячного возраста могут прививаться уже от гриппа.

И эта специфическая иммунопрофилактике помогает: если вы встретитесь тесно, например, при домашнем контакте, в детском саду или в школе, безусловно, у вас риски будут заболеть, но вы не заболеете тяжело. Наша основная стратегия контроля — это, конечно, стратегия уменьшения тяжести заболевания и уменьшения смертельных форм.

Если возвращаться к вашему вопросу, чем же болели: это свиной грипп, грипп Б был вторым по распространенности в сезон 2022–2023 годов, и, конечно, негриппозные вирусы, которые вытеснили ковид. Но тем не менее ковид тоже продолжал у нас циркулировать, среди детей чуть пореже, среди взрослых чуть почаще. Это в принципе общероссийская и общемировая тенденция.

— Негриппозные инфекции — это какие?

— Это РС-вирус (респираторно-синцитиальный вирус человека — это вид вирусов, вызывающий инфекции дыхательных путей. — Прим. ред.), парагрипп, риновирус, метапневмовирус, то есть всё, что не грипп. Вакцинации от этого нет.

В этой группе только один вирус, который можно профилактировать у детей раннего возраста, это РС-вирусная инфекция, и то это метод только не специфической иммунопрофилактики. Он у нас в Забайкальском крае активно применяется к новорожденным, которые входят в группы риска, потому что у этих детей может формироваться тяжелое поражение нижних дыхательных путей, и они от нее могут умереть. Это дети с пороками сердца, пороками развития бронхолегочной системы, глубоко недоношенные и не очень глубоко недоношенные, с 35-й недели.

— Ощущение, что в конце 2022 года какой-то больший всплеск был, чем до пандемии.

— Это связано с тем, что любая вирусная инфекция и вообще любой инфекционный процесс имеет свои волны и спады, и просто пришло время для подъема гриппа.

— А как-то повлияла пандемия коронавируса на эту волну или нет?

— Здесь может быть, прежде всего, иммуносупрессия — снижение общего коллективного иммунитета.

— А почему он снизился?

— Потому что у коронавируса очень серьезные закономерности по иммунодепрессии, то есть, переводя на обывательский язык, пандемия снизила общий популяционный иммунитет.

— То есть пандемия вроде бы закончилась, но последствия ее мы разгребаем еще на стыке 2022–2023 годов?

— Совершенно верно. И плюс пришел новый вирус, который занял эту нишу.

— А что будет дальше в соответствии с логикой течения эпидемиологического процесса?

— Дальше будем жить. И, конечно, мы будем дальше сталкиваться с инфекционными болезнями.

В начале эпидемии COVID-19 мы очень четко увидели изменение закономерностей эпидемиологии некоторых инфекционных заболеваний, например, РС-вирусной инфекции. В течение 2020 года мы ее вообще не видели. Это связано с серьезными ограничительными мероприятиями: вдруг все надели маски, все начали мыть руки, чего раньше категорически эпидемиологи добиться в плане неспецифической профилактики ОРВИ не могли. А это является одним из самых важных отправных моментов для профилактики острых респираторных вирусных инфекций и самым элементарным.

Сейчас, учитывая то, что серьезные ограничения сняты, конечно, мы постепенно будем возвращаться к привычному, эпидемиологическому течению инфекционных заболеваний. Что нас ждет? Нас ждут типичные проявления тех инфекционных заболеваний, к которым мы привыкли. В осенний и зимний период — наша обычная ОРВИ, гриппы А, Б, респираторные инфекции негриппозной этиологии, могут быть подъемы бактериальных инфекций у детей, это, например, менингококковая инфекция, тяжелая нейроинфекция. Зимой у детей как одна из актуальных инфекций вирусная диарея, ротовирусная, норовирусная инфекция. Мы их тоже на пике ковида не видели, сейчас они могут быть в полном разгаре. Мы возвращаемся к типичному эпидемиологическому характеру течения инфекционных заболеваний у детей.

Основная когорта госпитализированных больных в инфекционные стационары — это пациенты с ОРВИ и вирусной диареей, то есть вирусными гастроэнтеритами, норовирусами и ротовирусами.

— Скажите, что родителям-то делать в связи со всем этим? Надо как-то менять свое поведение или просто ставим прививку от гриппа в августе-сентябре и дальше просто выполняем обычные правила: нужно руки мыть, не хватать грязными руками ничего нигде, не лезть в толпу народа и всё?

— Профилактику респираторных вирусных инфекций условно делят на две группы: предсезонную и уже когда острая респираторная вирусная инфекция в самом разгаре, когда уже идет эпидемический подъем заболеваемости.

Предсезонная профилактика — это прежде всего вакцинация тогда, когда ребенок готов к ней, когда не имеет абсолютных противопоказаний. Естественно, я как инфекционист всё-таки ярый сторонник вакцинации: от чего позволяет сегодня национальный календарь профилактических прививок вакцинировать ребенка, нужно максимально прививать.

Естественно, у родителей наших маленьких пациентов очень много опасений и мифов в отношении вакцинации. К великому сожалению, у врача-педиатра мало времени на приеме, чтобы развенчивать эти мифы. Здесь должна вестись грамотная профилактическая работа: если правильно определены противопоказания к вакцинации и ребенок здоров к моменту вакцинации, в целом процент каких-то грозных осложнений абсолютно не высок. Вакцинировать детей необходимо в том числе от гриппа.

Когда уже наступает сезон респираторных инфекций, в том числе подъем гриппа, вакцинация от гриппа будет малоэффективна, потому что ребенок не сможет выработать антитела, это в среднем период три недели, а вы уже в подъеме гриппа и, по сути дела, ребенок уже в зоне риска. И тогда, конечно, речь будет идти о неспецифической профилактике.

Мы рекомендуем, если есть возможность, избегать посещения крупных торговых центров, развлекательных площадок, секций. Если невозможно, то пользоваться дезинфектантами: санитайзерами, которые мы активно применяли в период COVID-19, спиртовыми салфетками и гелями.

Отдельная тема с медикаментозной подготовкой. Раньше у нас выделялась категория часто болеющих детей, и педиатры говорили: «Надо его срочно реабилитировать, покормить какими-то волшебными таблетками». Сегодня более толерантно педиатры смотрят на проблему часто болеющих детей. Иммунологи говорят: не важно, сколько раз ребенок болеет острыми респираторными вирусными инфекциями, главное, чтобы он болел нетяжело. Это, кстати, нашло отражение в клинических рекомендациях по респираторным вирусным инфекциям для амбулаторно-поликлинического звена. Там четко черным по белому написано, что острые респираторные вирусные инфекции не требуют каких-то серьезных медикаментозных воздействий при условии, что они не протекают тяжело и в процесс не вовлекаются нижние дыхательные пути. То есть если это банальный насморк, риносинусит, ринофарингит, то он не требует воздействия и, соответственно, не требует какой-то серьезной медикаментозной подготовки, если это не ребенок с отягощенным фоном.

— Вы сказали про мифы про вакцинацию. Их после пандемии стало больше? Вы почувствовали это?

— Знаете, я не почувствовала. Многие, наоборот, готовы вакцинировать своих детей. Это правильная настройка родителей. Вот такой статистики, к сожалению, мы не проводили, но по моим ощущениям, те родители, которые приходят ко мне на амбулаторной прием, в основном позитивно настроены.

— А есть проблема неточной постановки диагнозов на потоке? Могут неправильно ставить врачи диагнозы и неправильно выписывать лечение или нет?

— Вообще, что касается диагноза острых респираторных вирусных инфекций, это диагноз, который может поставить обыватель.

— И сам его лечить.

— Вот самому лечить, конечно, здесь сложно, потому что бывают моменты, когда все-таки вмешательство врача нужно, чтобы понять, а есть ли там компоненты тяжести. Потому что, к сожалению, чем опасны респираторные вирусные инфекции? Вроде бы инфекция должна протекать в большинстве случаев нетяжело. Но есть какие-то маркеры, которые могут свидетельствовать о тяжести. Эти маркеры мама, папа, бабушка, дедушка могут вовремя не идентифицировать, не увидеть. И тогда на помощь придет клиницист.

Диагноз-то в большинстве случаев устанавливается своевременно и правильно, потому что он очевиден. При стандартном наборе симптомов — температура, кашель, насморк, покраснение горла и так далее — обыватель сам справится с этим диагнозом. А вот уже понять, есть ли пневмония, это уже врач. А есть ли, допустим, отит, воспаление уха, это уже врач. Есть ли там тонзиллит с бактериальным выпадом, это уже врач. И так далее.

Опять же клинические рекомендации сегодня диктуют изменить стратегию наблюдения за этими детьми. Если раньше во главу угла для определения тяжести ставился такой симптом, как температура, то сегодня температура не стоит как критерий определения тяжести респираторной инфекции. Все мы прекрасно знаем, что для гриппа температура 40 — это нормальное явление, но это не всегда критерий тяжести. При негриппозной инфекции меньший уровень температурной реакции.

Но у нас дети температуру переносят прекрасно. Бывает так, что ребенок играет, может дом весь на уши поставить, а мама подойдет, посмотрит, а лоб-то горячий. Измеряет температуру, а температура там 38,5–39, и она хватается за голову. Вот это как раз та когорта детей, на которую может врач смотреть толерантно, спокойно. И это не показание для госпитализации. И на скорую-то как раз не надо обращаться этой маме, так как тот пациент, который нуждается в скорой медицинской помощи, может не дождаться ее. А критерием тяжести будет являться как раз поражение нижних дыхательных путей. Это когда появляется одышка, необычная вялость. Вот у него, например, температура 38, а он лежит, не встает, перестает контактировать с мамой, перестает кушать, то есть появляются какие-то необычные симптомы, судороги и так далее. Вот на эти симптомы нужно обращать внимание.

— Есть такое убеждение, у меня в том числе, что все респираторные инфекции, включая грипп — это болезни, от которых не умирают и которые не приводят к инвалидизации. Как вы можете это прокомментировать? Бывают ли какие-то тяжелые случаи? Бывают ли исходы летальные в случае с гриппом в отношении детей, прежде всего?

— Мы говорим, что респираторные вирусные инфекции — самоограничивающиеся инфекции, но далеко не всегда бывает так, к сожалению. Тяжесть бывает, но она редка. И, конечно, летальные случаи бывают. От чего это зависит? Это зависит от того, прежде всего, какой вирус вызвал заболевание у ребенка, и в большей степени зависит от фона ребенка, прежде всего. То есть смотрим на фоновое состояние ребенка: чем болел ребенок перед этим, есть ли у ребенка иммунодефицитное состояние, фоновое заболевание нервной системы, бронхолегочной системы, страдал ли он бронхиальной астмой. Сейчас очень много детей с пороками сердца врожденными.

Много детей с бронхолегочными дисплазиями, это как раз удел недоношенных детей. Как раз они уязвимы для формирования этой группы респираторных инфекций, пневмонии и так далее. И умирают-то чаще всего они не от самой респираторной вирусной инфекции, а от осложнений, как вирусных, так и бактериальных. И, конечно, инвалидизация тоже бывает, прежде всего она связана с тяжестью тех синдромов, с которыми сталкивается ребенок, как компонентов осложненного течения респираторных инфекций.

— Научила ли чему-то нас пандемия в смысле отношения родителей к инфекциям у тех же детей? Стали ли они более внимательными, более ли правильно они выбирают момент, когда нужно обратиться к врачу или ничего не поменялось? Как вы это видите?

— Мне кажется, ничего не меняется. Все идет тем чередом, который имелся и до COVID-19. Потому что мне кажется, что человек очень быстро забывает то, с чем он сталкивается, если только не было личной трагедии в семье, личного соучастия в этой трагедии, сопереживания, тогда делаются выводы. А в целом, наверное, нет всё-таки, это, наверное, человеческая психика так устроена.

— Если очень коротко, как пережило пандемию коронавируса детское население Забайкальского края? Много ли болело? Были ли смертельные случаи? Какие-то выводы сделали из этого?

— Дети на начало пандемии вовлекались в пандемический процесс, эпидемический процесс по сравнению со взрослыми не так интенсивно.

— Вообще считалось, что они не могут заболеть.

— Они болели. А в целом статистика такова, что не более 10% детей заболевало. В 2021–2022-м их было по процентному соотношению чуть больше, чаще всего вне тяжелых клинических вариантов: клиника ОРВИ банальная, ее трудно было отличить от обычной негриппозной инфекции. То есть не было тех маркеров тяжести, которые были у взрослых, не было пневмоний ковидных в целом, встречались только единичные случаи. А в целом это всё-таки респираторноподобные синдромы: температура, кашель, насморк и так далее. В большинстве случаев они даже не требовали в общей массе госпитализации.

В 2021 году мы столкнулись с таким синдромом, как Кавасаки-подобный синдром, мультисистемный воспалительный синдром. Вот здесь мы задумались об избирательной тяжести COVID-19 в детском возрасте. Взрослое население абсолютно не было вовлечено. У нас самые большие, самые взрослые по возрасту дети были максимум лет до 11–13, в основном дети старше 4 лет.

Что поражалась? Это тяжесть, причем может быть отсроченная тяжесть, то есть, например, ребенок переносил стерто субклинический ковид, а через две-три недели он формировал тяжесть мультисистемного воспалительного синдрома с полиорганными поражениями нервной системы, сердечно-сосудистой системы, почек, нервной системы.

У нас были такие дети с миокардитами, полисерозитами, когда жидкость в легких была, жидкость в брюшной полости, дети плохо вставали на ноги, плохо ходили, мозжечковые атаксии были. Были дети с псевдоаппендикулярными синдромами, то есть такая клиника, которая напоминала аппендицит, острый живот, иногда даже им делалось по этому поводу хирургическое вмешательство, к сожалению, потому что на начале этого синдрома никто не знал, что там происходит. И сыпь.

Это общемировая тенденция, она начала описываться в Италии, в Америке в 2021 году, назвали ее сначала Кавасаки-подобный синдром, потому что она напоминал болезнь Кавасаки, а потом было присвоено уже официальное название — мультисистемный воспалительный педиатрический синдром. Ну и, конечно, летальные случаи были. Статистику официальную я сейчас не могу сказать, но они редки, крайне редки. Это дети с фоновыми состояниями: детский церебральный паралич и так далее. То есть детей условно здоровых мы не потеряли.